福島の甲状腺がんの諸問題の考察〈おもに過剰診断と検診有効性〉 - 1525699364

192：nagaya：2018/06/02(土) 11:34:37 ID:yLMfCZts: >>190
そもそも甲状腺がんの賠償における論点は何なのか。
私は甲状腺ガンの多発において「公害」なのではなく、事故があって無防備に被曝させてことをもって「公害」だと定義すべきだという趣旨のことを述べています。
これのどこが、論点先取なんですか。
こういった外形的ななんにでも通用するワンフレーズ批判で何か言ったような気になるのは勘弁してください。

>>191
これもそうですが、あなたには自身の主張がないんですよね。他人をクサすだけ。

まず「早期発見」の意味ですが、「病気を（大事に至らない）早い段階で発見すること」というのが一般的な定義で、あなたのいう「病状発言前に発見」は文脈を限定される限定用法です。
私は「臨床」も含めて話をしていますから、その定義に従う必要はありません。

後段については、嫌味の能力批判が主でなとろむさんの焼き直しの一般論の劣化版ですね。

まあ、ちょっとわかりにくかったかもしれませんが、私のなとろむさんに対する質問は
「ステージと生存率に相関があるということは、過剰診断の要素を外して比較すれば死亡率の改善とも相関があるのはありませんか。そうでないなら説明してください。ここが説明できれば過剰診断のアウトラインが逆に浮かび上がります」ということです。

個人としてみた場合、検診はガンから命を守る有効な手段です。
ガンにまつわる後悔は「なぜもっと早く発見できなかったのか」が多い。
では、なぜ集団として検診が推奨されない場合があるのか、ここがわかりやすく説明できなければただの専門家の自己満足なんです。
そしてそれが欠如モデルに至る動機となるんです。

あなた、なとろむさん以上にうまくこれを説明する自信がありますか。
あるならやってみてください。

あと、>>92でも書きましたが、その依存的な議論回しをなんとかした方がいいですよ。

＞自己顕示欲による知識の披瀝のために参加しているとしか思えません。
193：TAKESAN：2018/06/02(土) 13:57:15 ID:???: >>192

ですから、「何と何の」相関を、「何によって（どんな指標で）」測る、と主張しているのでしょうか。ちゃんと明確にしてください。
194：TAKESAN：2018/06/02(土) 14:20:12 ID:???: 後、私に知識披瀝の自己顕示欲があろうが（無いですが――そもそも教科書レベルの話なので）、それで他の人の知識の程度が変化する訳もありませんからね。
195：TAKESAN：2018/06/03(日) 06:23:59 ID:3jLw6Hn.: >>192

書き忘れていましたが、甲状腺がん死を一人も出さないという事と、検査閾値を上げるという事との不整合についても、説明願います。
196：nagaya：2018/06/03(日) 08:39:55 ID:m7z46sbc: >>193
測りません。
ステージと生存率の相関があるのにステージと死亡率に結びつかないというロジックの話をしています。
なとろむさんに質問しているのはこちらです。

>>194
ちょっと何言ってるかわからないです。

>>195
検査がある場合とない場合（受ける場合と受けない場合）ではどちらが死亡を抑えられるかという文脈の話です。
そして検診がなくても死亡が変わらないのではという問題提起がなされています。

甲状腺がんでは死亡に影響が出ることは元々少なく（未分化ガン除く）、手術ガイドラインの基準に従っていれば死亡はまずないだろうというのがこの話の前提です。
したがって検査閾値云々は見当違いです。
ここは普通のガンと一般化してはいけない論点です。
197：TAKESAN：2018/06/03(日) 09:42:06 ID:3jLw6Hn.: >>196

ですので、
▼　引　　用　▼
ステージと死亡率に結びつかない
▲　引用終了　▲
結びつくか結びつかないかをどのようにして知る事が出来るのか、と訊いています。どう知るのか解らないのであれば、結びつくも結びつかないもありません。問う事自体が無意味です。
というか、「相関（関連）」の意味を知らずに書いていますね。

▼　引　　用　▼
甲状腺がんでは死亡に影響が出ることは元々少なく（未分化ガン除く）、手術ガイドラインの基準に従っていれば死亡はまずないだろうというのがこの話の前提です。
したがって検査閾値云々は見当違いです。
ここは普通のガンと一般化してはいけない論点です。
▲　引用終了　▲
被ばくが原因の死者を一人も出してはいけないのなら、そもそも未分化がんを分けて考えるべきでは無いですね。
で、「死亡はまずないだろう」って書いてありますが、そもそも、一例も出してはならない、という話では無かったのですか。
一例も出さないとの主張が全く非現実的である事に（そんなのは不可能）、気づいたのでしょうか。
それか、「被曝が原因の死者を一人も出してはいけないのです。」とあるから、被ばくと甲状腺がんとの関係については特に考えていない、て事でしょうか（それなら、甲状腺がん死が起こっても、「被ばくと関係無い」と言えば良いので）。
もしそうであれば、いったい「被曝が原因」で何が起こる、と主張しているのでしょう。

▼　引　　用　▼
検診がなくても死亡が変わらないのではという問題提起がなされています。
▲　引用終了　▲
その通りです。だから、甲状腺がん検診をおこなうべきではありません。やっぱり、検診で死亡が減るかを「どう測るか」解っていませんね。
198：TAKESAN：2018/06/03(日) 09:50:07 ID:3jLw6Hn.: >>194 は単純に、私がどんな動機で書いていようが、その事が nagaya さんの知識の程度や認識に影響を与えるものでは無い、て事です。
率直に言うと、私が自己顕示欲の塊だろうが傲慢だろうが、それで nagaya さんの知識不足が解消される訳でも無いという話で、要するに、教科書を勉強しましょうと言っています。
相関も死亡率も生存率も何も知らない訳なのですから。
199：nagaya：2018/06/03(日) 12:14:53 ID:m7z46sbc: >>197

どうもあなたと議論するのは私にとっては徒労でしかなさそうなので、いったんなとろむさんの反論を待ちます。
徒労の原因は議論の発展性になさと、自己肯定と他者否定に終始するあなたの態度です。
勝ち負けや優劣ではなくもっと自己を客体化して議論をしましょう。
「あなたはわかってない」だけを結論にする風土は出版界にはありません。（それは本づくりの敗北です）
そこから先がないなら、知らんがなってやつです。
他人に依存しないで自分で立論してください。

で、ある程度の時間ができたので、その後になとろむさんからの本来の質問（進行の具体化と通常診療）と福島の甲状腺がんの論点を被曝した時点に遡って系統的に立論したいと思います。
質問は有効そうだと私が判断したもののみ議論の一環として受け付けます。
200：TAKESAN：2018/06/03(日) 13:01:06 ID:3jLw6Hn.: >>199

▼　引　　用　▼
「あなたはわかってない」だけを結論にする
▲　引用終了　▲
そんな事は言っておりません。
死亡率・致命率、相関、等々を、何についてどのように測るのか、と訊いています。出版の話は知りませんし興味もありませんし、議題に全く何の関係もありません。

後は、死者を一例も出さないという事の具体的な意味合いです。そんなのは不可能ですが、不可能なものを目標としているのがどのような認識からであるか、どう実現出来ると思い込んでいるか、に興味があります。

NATROMさんの質問以外に応えないというのは、それは書くまでも無く自由かと思います。
201：NATROM：2018/06/05(火) 16:05:30 ID:RzTrYzBo: >>183
>一方、甲状腺ガンは「手術のガイドライン」があり、小さいガンの手術は推奨されていません。
>ここに甲状腺ガンの特殊性があるのですが、発見しても経過観察で「手術をしない」という選択肢があるのです。

「甲状腺ガンの特殊性がある」というご理解が誤りです。

Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？

>＞＞それでもかなりの蓋然性を持って「将来成長は止まる」もしくは「症状が出てからの治療介入で間に合う」と言えます。
>は手術ガイドラインに対して矛盾しているわけです。
>これは「だったら手術ガイドラインを変えたらいいじゃないか。10ミリ手術を40ミリにできるのなら検診は不要じゃないか」という意見が成立しますよね。

それを矛盾と考えるなら、卵巣がん検診が推奨されていないのに偶発的に発見された無症状の卵巣がんが治療介入されるのだって矛盾しているでしょう。検診の有効性を検証した臨床試験から得られた知見からは、偶発的に発見された卵巣がんはその時点で治療介入しても予後を変えない蓋然性が高いと考えられます。卵巣がんについて「行為としては個人的正当性はあるが集団としての状態改善のための合理性はない」からといって矛盾がないとするなら、甲状腺がん検診だってそうです。
202：NATROM：2018/06/05(火) 16:06:05 ID:RzTrYzBo: （１）無症状で発見され、かつ、現在のガイドラインで治療介入を要すると判断される甲状腺がんは、症状が生じるまで治療介入しなくても予後を改善しない蓋然性が高い。しかしながら、そうは言っても発見してしまった以上、治療介入せざるを得ない。
（２）無症状で発見され、かつ、現在のガイドラインで治療介入を要すると判断される卵巣がんは、症状が生じるまで治療介入しなくても予後を改善しない蓋然性が高い。しかしながら、そうは言っても発見してしまった以上、治療介入せざるを得ない。
（３）無症状で発見され、かつ、現在のガイドラインで治療介入を要すると判断されるがんXは、症状が生じるまで治療介入しなくても予後を改善しない蓋然性が高い。しかしながら、そうは言っても発見してしまった以上、治療介入せざるを得ない。

（１）が矛盾すると考えるのに、（２）や（３）が矛盾しないと考える理由が示されていないのです。もしかしたらnagayaさんは示しているおつもりなのかもしれませんが、まったく伝わっていません。

>進行が止まり、かつ症状が出てからでも間に合うのという蓋然性があるというなら、手術ガイドラインを変えればいいし、進行が遅いならそれをモデル化すればいい。

手術ガイドラインはそのうち変わる可能性があります。というか、現在のガイドラインができるまではどうだったかを考えればいいです。1 cm未満が経過観察OKなら、1.5 cm未満でもOKかもしれないってのは、至極合理的な推測でしょう。しかしながら現時点では、1.0～1.5 cmの甲状腺がんは治療介入されてしまうんです。それはしょうがない。見つけてしまった以上は治療介入せざるを得ない。偶発的に発見された卵巣がんを治療介入せざるを得ないのと同じ。
203：NATROM：2018/06/05(火) 16:06:37 ID:RzTrYzBo: >>184
>「伝える努力」をいくらしても相手の言ってることや世間の疑問の本質に耳を傾けないとそれは無駄な努力になりがちです。
>このあたりは努力ではなく才能の問題が大きい。
>複雑な事態や要素を単純にモデル化して提示できる才能ですね。
>専門家同士の意見交換が有効なのはこのプロセスが不要だからです。

一般論として、専門家同士はもちろん、非専門家の100人のうち99人には伝わって、残りの1人には伝わらないような情報発信者がいたとして、残りの1人に伝えられない側が悪いのでしょうか？残りの1人が、せめて日本語の教科書を読むぐらいの努力をしてもなお、理解できないとかならともかく。

nagayaさんを世間の標準とは私はみなしていません。興味のある方には私の主張はおおむね理解していただいているし、理解していただけない方にも「議論に参加するにはもっと勉強する必要がありそうだな」ということぐらいは伝わっています。
204：NATROM：2018/06/05(火) 16:07:19 ID:RzTrYzBo: >>185
>福島の場合は公害ですから、被害者がいます。現に甲状腺がんで苦しむ人がいるわけです。
>仮説のための疫学だけで議論するのではなく検証、介入のための疫学へ向かうべきだということです。

公害だろうとなかろうと介入の是非は検証されるべきです。「公害だから」という理屈は不要です。

>そもそも、福島においては「被曝の影響で甲状腺がんが増える」という当たり前の仮説の疫学的検証がなされてないんですよ。

後述するようにその理解は誤りです。「ものすごく多発はしていない」という仮説が棄却されるぐらいには検証されています。一方で「まったく多発していない」という仮説はどのような制度設計しても検証不可能です。

>いまの被曝量や地域分けでは被曝の影響かどうかなんか元々結論づけれないようにしか制度設計されてないんです。

一部の論者の主張のように、数年間で何十倍もの甲状腺がんが発生するならば、現在の制度設計でも容易にわかります。よって、

>結論としてプロパガンダとして普及した「被曝の影響は考えられない」というのは、ある意味、制度立ち上げのときから約束された結論だったんです。

というご理解は誤りです。というか、nagayaさんのそのご説によれば、「元々結論づけれないようにしか制度設計されてない」はずなのに、現在のデータから「被ばくの影響がある」と主張している人たちは軒並み間違っていることになりますね。

>実際に起こってる甲状腺がんの自然経歴の「検証」に移りましょうってことです。

検証すればいいです。検証されています。別に検診を中止したって検証できます。というか>>180で述べたように、悉皆検査を続けたほうが甲状腺がんの自然経歴がわからなくなります。
205：NATROM：2018/06/05(火) 16:08:00 ID:RzTrYzBo: >手術したガンの成長モデルと、現在、通常診療に回ってしまった成長の遅い腫瘍のデータを比べることで、手術の必要なガンの性格が見えてくると思うんですよね。

意味がわかりません（本音を言うと、nagayaさんがどこで間違っているのか予想はついていますが）。宿題となっていた

●「検診外の通常診療になっている」の意味

を明確にしてください。

>で、そのことはよりよい「介入方法」への仮説となり、QOLの改善につながるんです。

介入の有無で比較しないことには介入の是非はわかりません。

Q-6　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことには同意していただけますか？
Q-6'　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことに同意していただけない場合に、これまでの医学の歴史の中で、介入の有無で比較することなしに、介入の是非がわかった事例があれば教えてください。

福島県の場合は、検診の有効性を知りたいなら症例対照研究をやればいいんではないかと思いますが、それではダメな理由があるんでしょうか。

＃というような疑問に答えるには、「症例対照研究」が何なのかを知っている必要がある。そうしたことを知る努力をしたがらないのはなぜだろう。努力したくないというのはまた理解の範疇内だが、努力せずに議論に参加できるというその根拠のない自信がどこから出てくるのか、本当にわからない。
206：NATROM：2018/06/05(火) 16:10:51 ID:RzTrYzBo: >>187
Q-3　「早期発見したがんのほうが予後が良いからといって積極的にがんを早期発見したほうが予後が良くなる（助かる率は高まる）とは言えない」という主張に同意できますか？あるいは、理解できますか？

という質問に明確にお答え願います。「同意できない」「理解できない」ならそれはそれでいいですから。

>いや、ですから過剰診断の判断基準である「死亡率」とステージの重度は相関しないのですか、とお聞きしたんですよ。

「死亡率」は過剰診断の判断基準ではありません。たぶん、がん検診の有効性の判断基準が一般的にがん「死亡率」であることと混同しているがゆえでしょう。この期に及んで過剰診断の定義から復習ですか。勘弁してください。

>というか、検診有効性の説明はこのあたりの個別要素の考察というか説明が不十分だと思いますよ。

「説明が不十分だ」というからには教科書ぐらいは読みましたか？過剰診断の定義すらいまだにおぼつかない人に理解させられないのは私の責任ですか。高校数学すら理解していない人に掲示板だけのやり取りで相対性理論を理解させられないとして、それは説明する側の責任でしょうか。
207：NATROM：2018/06/05(火) 16:11:32 ID:RzTrYzBo: >死亡率と発見時ステージが相関しない理由を素人にわかりやすく説明でますか。

「死亡率と発見時ステージが相関しない」というのは意味がわかりませんが、『検診で発見されたがんの予後が良くても、がん検診が有効だとは言えないのはなぜか？』については、

ttp://d.hatena.ne.jp/NATROM/20170307#p1

というエントリーを書いて、まあまあのご理解が得られたと思うのですが。これでもわかんないという人もたくさんいるでしょうが、それはもう、「教科書読め」としか言いようがないんです。

>そういうことではなく、例えば小児における「乳頭がん」で、成長が速い場合、最短でどのくらいで10ミリになり、自覚症状を得るまでに何年かかるかとかいう基本的な情報です。
>こういった情報もなく、「ほとんどが過剰診断」とだけ主張するのって科学じゃないですよ。

そういう「基本的な情報」がなくても、かなりの割合で過剰診断って言えるんです。なぜそう言えるのか、何度かご説明しましたが伝わりません。これは仕方ないです。難しいところです（理解したいなら教科書を読もう！）。ただですね、「私の能力不足は自覚します」とか言っていながら、「～と主張するのは科学じゃないですよ」って断言するのは矛盾していますよ。なんで科学かどうか、判断できるんですか？その根拠のない自信はどこから出てきているんですか？

・こういった情報もなく、「ほとんどが過剰診断」とだけ主張するのって科学じゃないように私には思えるのですが、どうなんでしょう？

ならわかります。
208：NATROM：2018/06/05(火) 16:12:18 ID:RzTrYzBo: >>188
>検診制度の不備や検診を行ったこと自体の責任は東電には問えません。
>強制力を伴う法的に根拠がない。
>ここを根拠に賠償を求めるなら、行政と現場の医師が対象になります。

その理屈だと自主的避難に対しても賠償責任が東電にないことになりませんか？それに、「検診制度の不備や検診を行ったこと自体」ではなく、「検診を行わなければならなくなった事態」に対する責任です。

>＞Q-4　「・ガンで手術をした者には賠償金」とありますが、そのがんが被曝と無関係、あるいは因果関係が不明な場合でも賠償金は支払われるべきですか？
>この賠償は個別の因果関係証明ではなく集団の「相当因果認定」によって行われるべきです。

個別の因果関係証明が不可能なことは存じています。福島県の甲状腺がんについては集団の「相当因果認定」もおそらく無理であろう現状において、『東電に責任と賠償の要求ができるのは「被曝由来」の場合だけ』などと主張することは、東電に著しく有利にするだけであって、「公害」被害者の救済という観点から不適切ではないですか。
209：NATROM：2018/06/05(火) 16:53:14 ID:RzTrYzBo: >>192
>「ステージと生存率に相関があるということは、過剰診断の要素を外して比較すれば死亡率の改善とも相関があるのはありませんか。そうでないなら説明してください。ここが説明できれば過剰診断のアウトラインが逆に浮かび上がります」ということです。

がんのステージ（進行度）と生存率には相関はあります。がんの生存率は、通常はがんと診断された人の中で特定の期間（たとえば5年間）の間に生存した人の割合です。がんのステージが高いほど生存率は低くなります。

がんのステージ（進行度）と致死率（致命率）にも相関はあります。がんの致死率はがんと診断された人の中で特定の期間の間に死亡した人の割合です。致死率＝１ - 生存率です。がんのステージが高いほど致死率は高くなります。

がんのステージ（進行度）と死亡率との相関はなんとも言えません。がん死亡率は、特定の人口（10万人とか1000人とかあたり）中のうち特定の期間（1年間）にがんで死亡する人の率です。特定の人口は一般集団（日本人全体など）を指すこともあれば、特定のコホート（ランダム化比較試験で介入群に割り振られた集団など）を指すこともあります。

細かいことを言えば、生存率と致命率は率ではなく割合です。だから単位は％（パーセント）。一方で死亡率は率です。単位は人/10万人年とか、人/1000人年とか。また、生存率や致命率の分母はがん患者の数です。一方で死亡率の分母にはがん患者以外も含まれます。というか大多数はがん患者ではありません。『「死亡率」とステージの重度は相関しないのですか』という質問はそもそも成立しません。分母にはさまざまなステージあるいはがん患者でない人も含まれていますから。

以上の議論は過剰診断があろうとなかろうと成立します。「過剰診断の要素を外して比較すれば」という部分は意味不明です。

こうしたことは疫学の教科書に書いてあります。適切な質問をするには最低限の知識が必要ですが、その知識をnagayaさんは持ち合わせていません。知識がないのはいいんです。しょうがない。問題はですね、知識がないことへの引け目というか、問題意識というか、そういうことすらないことです。「議論するにはちょっと勉強する必要がありそうだ」とか思わないのでしょうか。議論するために勉強しようとか、努力はしたくなくても勉強が必要そうだな、とか、思わないのですか？なぜそんなに自信満々なのですか？
210：TAKESAN：2018/06/05(火) 17:11:11 ID:???: >>204

▼　引　　用　▼
「ものすごく多発はしていない」という仮説が棄却されるぐらいには検証されています。
▲　引用終了　▲
文脈的にここは、

「《ものすごく多発している》という仮説が棄却されるくらいには検証されている」

もしくは、

「《ものすごく多発はしていない》という仮説が《支持》されるくらいには検証されている」

ではないかな、と思いました。
211：TAKESAN：2018/06/05(火) 17:29:55 ID:???: もう、ギャラリー向けですけど。

「相関」とか「関連（連関）」とか言った場合に、頭の中に散布図や分割表を描いて考える事が出来るか、という話なのですね。

ステージと致死割合との関連を考えると、集団をまず、ステージという「層に分ける」事が出来ます。そうしておけば、分割したそれぞれの集団において5年生存割合などを計算すれば、「層ごとの生存割合」が解るので、分割表（クロス集計表）を描いて関連を検討する事が出来ます。
※1から生存割合を引けば致死割合

ステージ別生存率、みたいなものは、検索すればたくさん出てきます。

では死亡割合は、と考えます。NATROMさんも書いておられるように、死亡割合の分母は、「その病気で死ぬ可能性を持つ人口全体」です。その人口をどうやって「ステージ」で分けますか？
そう見ていくと、人口は、

　当該がんに罹患した、各ステージの人びと
と、
　当該がんに罹患していない人びと

とに分けられます。で、がんに罹患していない人は、そのがんでは死なない訳です。だから結局、見るのは、がん罹患者で、各ステージに分けられる人びと、となって、その内で死亡する割合との関連です。
もう解ると思いますが、要するにそれは、「致死割合」です。前の話と同じになる訳なのです。

こういう事情ですから、「ステージと《死亡率》の相関」とはいったいどういう話なのか。何をどのように測り、どのような指標で評価するのか、と問うたのですね。

散布図で何を横軸にとり、何を縦軸に置くか、とか、行と列に何を並べて関連を見るか、といった事をきちんと考えないと、「見た事のある用語を適当に並べてものを言う」だけになる、という話です。
212：nagaya：2018/06/11(月) 14:22:13 ID:AXR4ksQ.: >>201
回答が遅くなってすいません。
この掲示板って自宅のプロバイダからの投稿が弾かれるんですよね。

＞「甲状腺ガンの特殊性がある」というご理解が誤りです。

これについてですが、発見・診断されたら手術するガンと、手術にガイドラインがあり特定の大きさまでは経過観察が推奨されるガンで分けると、甲状腺ガンは後者であり、ほとんどのガンは前者であることを「特殊性」としています。
ガイドラインがある場合、たとえば「検診で発見されたものと、自覚症状後で予後や機能維持は変わらない」とか「生涯無症状のガンを発見してしまうことがほとんどだ」という知見は手術ガイドラインに反映させるのが合理的なんです。
自覚症状後で予後が変わらないなら手術の基準を40ミリなり50ミリなりにして（家人のように）、ガンかどうかの診断さえしなければいいんです。
必然的に検診は不要になりますし、過剰診断はなくなります。
そこに迎えるかどうか検討したらどうですか、という話ですよ。
おかしいですか。

一般のガンがステージと致死率が相関するのであれば、進行が緩やかでステージが進んでも致死率にそう変化がない性質のガンはその方向に行くべきだと思いませんか。
基準としてのガイドラインを介入の基準として絶えず検証する。それができる性質のガンだということです。

＞Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？

矛盾かどうかは「手術の基準」がどうであるかによります。
行為や知見や仮設や主張が「基準」に反映されていないなら矛盾です。

あと、議論の前提としてですが、私は事故がなければ若年者の甲状腺の検診には反対です。
なぜ福島で必要なのかといえば、事故があったからです。
どのくらい増えるかわからなかったし、被曝由来の甲状腺ガンはタイプが違う可能性もあった。
なにより、何の防護策もなく被曝させられてしまった子どもやその保護者の心配などから、やらないわけにはいかなかった。

今の福島方式は、がん診断をなるべく先延ばしにし、せっかく早期発見したんだからなるべく全摘を避け機能を残そうというものです。
それも進行を見ているから10年も20年も放置できないというものを手術している。
手術者の中に浸潤や転移の割合が多いのもそれが理由でしょう。
それ以外の比較的進行が緩やかな基準腫瘍保持者は【通常診療】に回り、検診外になっています。
あとは足切りによって次回検診まで実質的な計画観察になっている腫瘍も韓国方式ならガン診断されていましたよね。
これ以上やるには先に述べたように手術ガイドラインを検討するしかないんです。

なとろむさんに足りないのはこの視点です。
213：nagaya：2018/06/11(月) 14:59:17 ID:AXR4ksQ.: >>202

＞（１）が矛盾すると考えるのに、（２）や（３）が矛盾しないと考える理由が示されていないのです。もしかしたらnagayaさんは示しているおつもりなのかもしれませんが、まったく伝わっていません。

これ設問の置き方が違うんです。

（１）無症状で発見され、かつ、現在のガイドラインで〈直ちには治療介入を必要とされない〉甲状腺がんは、〈手術ガイドラインに抵触するまでは〉治療介入しなくても予後を改善しない蓋然性が高い。しかしながら、そうは言っても発見してしまった以上、治療介入せざるを得ない。

これなら矛盾がわかりますかね。治療介入をしないためにはガイドラインを変えればいいんですから。
〈直ちには治療介入を必要とされない〉ガイドラインがあるかどうかです。

なとろむさんは医師ですよね。どうして手術ガイドラインをベースに話ができないんですか？
ほとんどが生涯無症状の過剰診断だと断言できるんですよね。
現在の手術は発見してしまったから現場に甲状腺専門医は不本意ながら仕方なく機械的におこなっているという主張なんですよね。
そこまで現場を愚弄するなら、足切りを20ミリにして手術基準を40ミリにするようにデータをつけて主張したらいいじゃないですか。
214：nagaya：2018/06/11(月) 15:31:02 ID:AXR4ksQ.: >>203

＞一般論として、専門家同士はもちろん、非専門家の100人のうち99人には伝わって、残りの1人には伝わらないような情報発信者がいたとして、残りの1人に伝えられない側が悪いのでしょうか？残りの1人が、せめて日本語の教科書を読むぐらいの努力をしてもなお、理解できないとかならともかく。

まず、100人のうち99人に伝わる文章を書ける人はこの世にいません。
伝わるかどうかは実は読み手が書き手の言うことを聞こうとするかどうかなんです。
大事なのは文章の持つ性格だったりするのはここです。
発信者の性格、資質、属性はひとつですが、受け取る側の能力千差万別です。
変な言い方ですが、「論理的ゆえに伝わらない」「正確でありすぎて伝わらない」という文章はけっこうあります。
あと、逆説的ですが、だからこそ伝わらないのは100%発信者が悪いです。

なとろむさんにファンが多いのはその理路ではなく、真実に対する公平さが感じられるからでしょう。
言ってる内容は自負されるほど伝わってませんよ。

そういえばツイッターで、ワクチンの被害者の方の質問を例によって論理的に全否定してましたよね。
当事者として一生懸命勉強してらっしゃったうえでの疑問に、専門家から冷徹に一刀両断され罵られアカウントを停止しましたよね。
専門家としてどう発信したらいいかについて考え直した方がいいですよ。
215：nagaya：2018/06/11(月) 16:08:34 ID:AXR4ksQ.: >>204

＞公害だろうとなかろうと介入の是非は検証されるべきです。「公害だから」という理屈は不要です。

これは「原発事故が原因の甲状腺がんの流行」としての議論です。
公害でなければ、検診は不要ですからそして他地域では行われていませんから介入の是非の検証はいりません。
現実に検査をやったら50倍以上の罹患者が手術を受けた。これは多発です。
ほとんどが過剰診断だと主張するなら臨床的に根拠を提示してください。
・放置したらいつごろ自覚症状を得るのか
・浸潤、転移に向かっているガンを本当に発見しなくてよかったのか
・1巡目に異常なしで2年後に手術適応になるほど進行の速いガンが生涯無症状なのか
なんのエビデンスも提示できてないじゃないですか。
しかも手術は仕方がないが検査は不要とかどんだけご都合主義なんですか。

なお、初期の被ばく量や原子力推進機関の計算による推計被曝量は根拠にはなりません。
天候被曝シミュレーションデータを隠蔽し、ヨウ素剤服用の基準である1万3000cpmのスクリーニング基準を10万cpmにあげたのにヨウ素剤を服用させなかった。
遠方で被曝を計測してくれという保護者の要望を無視し、甲状腺等価で100mSvの地域でちょこっと測っただけ実測値、そんなものはデータとして有効ではない。
当時のヨウ素剤の服用基準である100mSv以下に置きに来たデータでしかない。

何が「大多数の専門家の合意」なもんか。
だいたい科学に必要なのは「合意」ではなく「正確なデータ」です。
もうね、この国の原子力に関わる科学者はすべからくおかしい。
なとろむさんもその権威迎合保身型専門家一員ですな。

＞というご理解は誤りです。というか、nagayaさんのそのご説によれば、「元々結論づけれないようにしか制度設計されてない」はずなのに、現在のデータから「被ばくの影響がある」と主張している人たちは軒並み間違っていることになりますね。

被曝の影響がなきゃ、これだけの手術はなんなんです。
チェルノブイリに被曝してない対照群はありますが、多発はありませんよ。
ようはですね。チェルノブイリ並みの被ばく量調査は行われてないんです。
発がん者の被ばく量すらわからない。そう制度を設計したから。
事実を検証することから逃げてんですよ、経産省も県も。
216：nagaya：2018/06/11(月) 16:24:21 ID:AXR4ksQ.: 以降は具体的な話になるので、いったん置きます。
ご紹介のブログのレングスバイアスって福島の小児甲状腺がんのように起点がある場合は逆に作用しますし、60歳の余命で例示されたリードタイムバイアスをここに持ち出すとかトンチンカンもいいとこじゃないかってのが直感です。

ステージと致死率は相関する。
発見時ステージが死亡率を改善しないのは各種バイアスがあるからだ。

じゃ、福島に具体的に落とし込めますかって話が個人の能力批判って、もうね。
小児甲状腺がんの標準の進行も、速い場合の進行も説明できず医師として患者と向き合えるんですか。

ここまでで反論があればお先にどうぞ。
217：TAKESAN：2018/06/11(月) 19:05:35 ID:5vZppBUg: >>216

バイアスの構造を理解していませんね。と言うか、そもそも「バイアス（偏り）」や「系統誤差」の意味自体を解っていません。

▼　引　　用　▼
発見時ステージが死亡率を改善しない
▲　引用終了　▲
ここなど、全く不明瞭です。「ステージが――改善」というのが一体何を意味するのか。「バイアスがあるから――改善しない」というのが一体何を意味するのか。

今の文脈でのリードタイムバイアスやレングスバイアスは、「検診に効果が無くても効果があるように見せる」ような働きの事です。バイアス「が改善しない」などという表現は出来ません。
生存割合のような指標は、そのバイアスの影響をダイレクトに受けるから効果の指標として用いるべきでは無い、というのが検診の議論の基本。

「個人の能力批判」になるに決まっているでしょう。能力不足によって、主張に整合性を欠き、徹底的に的を外しているのですから。

医療介入の効果の強いエビデンスは、RCTによって得られますが、なぜそう考えられるのか、どうして指標として死亡割合が適しているのか、という所から勉強しないと、議論の出発点にも立てません。
218：NATROM：2018/06/15(金) 16:18:03 ID:7jxMh2OY: >>204
訂正です。
×「ものすごく多発はしていない」という仮説が棄却されるぐらいには検証されています。
〇「ものすごく多発している」という仮説が棄却されるぐらいには検証されています。
219：NATROM：2018/06/15(金) 16:19:41 ID:7jxMh2OY: Q-6　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことには同意していただけますか？
Q-6'　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことに同意していただけない場合に、これまでの医学の歴史の中で、介入の有無で比較することなしに、介入の是非がわかった事例があれば教えてください。

という質問に答えがないようです。都合の悪い質問から逃げられるのが嫌でツイッターではなくここで、しかもわざわざ番号を振っているのに。それから、ぼちぼち

●進行速度Aとか進行度Bってなんです？

という質問にもお答えいただければありがたいです。
220：NATROM：2018/06/15(金) 16:21:20 ID:7jxMh2OY: >>212
>これについてですが、発見・診断されたら手術するガンと、手術にガイドラインがあり特定の大きさまでは経過観察が推奨されるガンで分けると、甲状腺ガンは後者であり、ほとんどのガンは前者であることを「特殊性」としています。

そのご理解は誤りであると>>201で指摘しています。前立腺がんも「特定の大きさまでは経過観察が推奨されるガン」です。乳がんも非浸潤性乳管がん（DCIS）といって悪性度の低い一群があります。子宮頸がんや大腸がんは、病理学的にこそ悪性とは言えませんが、前がん病変としてアクティブサーベイランスされる一群があります。

年齢や全身状態では経過観察されるようながんだってあります。たとえば、重い呼吸不全のある90歳の女性に早期乳がんが発見されても経過観察されます。じゃあ、中等度の呼吸不全の80歳の女性なら？軽度の呼吸不全の70歳なら？甲状腺がんはガイドラインがあって一律に線引きできるように非専門家には見えてしまうのでしょうが、それは別に甲状腺がんの「特殊性」ではありません。治療介入と経過観察の線引きは一意にはできません。甲状腺がんガイドラインは無理を承知で線引きしているんです。そもそもこれは治療介入の話であって検診介入の話ではありません。

>一般のガンがステージと致死率が相関するのであれば、進行が緩やかでステージが進んでも致死率にそう変化がない性質のガンはその方向に行くべきだと思いませんか。

一般のがんだけではんく甲状腺がんも「ステージと致死率が相関」します（というかそうなるようにstagingする）。甲状腺がんの特殊性はそこにはありません。もちろん、現在のガイドラインでギリギリ治療介入群に入るような甲状腺がんついては、アクティブサーベイランスのほうがいいかもしれません。というかたぶんいいです。ただ「そういう方向へ行」ったほうがいいかは別途検証が必要です。どこかの施設が検証中だと思います。
221：NATROM：2018/06/15(金) 16:23:02 ID:7jxMh2OY: >>212
>＞Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？
>矛盾かどうかは「手術の基準」がどうであるかによります。
>行為や知見や仮設や主張が「基準」に反映されていないなら矛盾です。

もちろん現在の前立腺がん治療ガイドラインには相応の臨床的エビデンスが反映されています。その点を踏まえて、もう一度ご質問に明確にお答えください。

Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？

>あと、議論の前提としてですが、私は事故がなければ若年者の甲状腺の検診には反対です。

nagayaさんの論理に従えば、若年者の甲状腺がん検診にも賛成せざるを得ないように思えますが。だって「早期発見をすれば、その分ステージが軽い状態で発見できるので助かる率は高まる」のでしょう？どうして反対なのですか？

Q-7　「早期発見をすれば、その分ステージが軽い状態で発見できるので助かる率は高まる」のであれば、一般集団の甲状腺がん検診もやったほうがいいのではないですか？

私は反対です。なぜなら利益が不明確（利益はあっても乏しく、まったくないという可能性すらある）で、不利益が明確だからです。

>どのくらい増えるかわからなかったし、被曝由来の甲状腺ガンはタイプが違う可能性もあった。
>なにより、何の防護策もなく被曝させられてしまった子どもやその保護者の心配などから、やらないわけにはいかなかった。

検診のほうが害が大きくてもですか？

>それ以外の比較的進行が緩やかな基準腫瘍保持者は【通常診療】に回り、検診外になっています。

意味がわかりません。宿題となっていた

●「検診外の通常診療になっている」の意味

あるいは、

●「基準腫瘍保持者は【通常診療】に回り」の「通常診療」の意味

を明確にしてください（2回目）。意味がわからない言葉を使わないでください。

>これ以上やるには先に述べたように手術ガイドラインを検討するしかないんです。

利益が不明確で害があるのが確実な介入を止めるのが先では？
222：NATROM：2018/06/15(金) 16:26:04 ID:7jxMh2OY: >>213
>（１）無症状で発見され、かつ、現在のガイドラインで〈直ちには治療介入を必要とされない〉甲状腺がんは、〈手術ガイドラインに抵触するまでは〉治療介入しなくても予後を改善しない蓋然性が高い。しかしながら、そうは言っても発見してしまった以上、治療介入せざるを得ない。

現在のガイドラインで〈直ちには治療介入を必要とされない〉甲状腺がんは治療介入しなくていいのでは？なんで「治療介入せざるを得ない」のです？

「〈直ちには治療介入を必要とされない〉ガイドラインがあるかどうか」を問題にするなら、Q-5について明確なお答えください。

そもそもの問題点は、nagayaさんが、

●検診の有効性

と

●治療介入基準

との区別がついていないことです。検診の有効性の話をしているのに、なぜ治療介入基準の話をするんです？
223：NATROM：2018/06/15(金) 16:29:27 ID:7jxMh2OY: >>214
>だからこそ伝わらないのは100%発信者が悪い

nagayaさんの言っていることが伝わらないのはnagayaさんが悪いのですね。

>言ってる内容は自負されるほど伝わってませんよ。

言ってる内容は伝わっていないかもしれませんが（とくにがん検診の疫学は難しいですから）、「議論に参加するにはもっと勉強する必要がありそうだな」ということぐらいは伝わっています。nagayaさんはきわめて特殊な部類に入ります。

>そういえばツイッターで、ワクチンの被害者の方の質問を例によって論理的に全否定してましたよね。
>当事者として一生懸命勉強してらっしゃったうえでの疑問に、専門家から冷徹に一刀両断され罵られアカウントを停止しましたよね。
>専門家としてどう発信したらいいかについて考え直した方がいいですよ。

それは常に考えていますが、間違った情報を元に「お前は間違っている。質問に答えろ」と何度も言ってくるような人にはどう発信すべきなんですかね？それから「罵られ」とありますが、

Q-8　私が「ワクチンの被害者の方」を罵ったのでしょうか？
Q-8' 私が「ワクチンの被害者の方」を罵ったとして、具体的にその発言を引用してください。

どちらかというと、罵られたのは私のほうなのですが。
224：NATROM：2018/06/15(金) 16:36:02 ID:7jxMh2OY: >>215
>ほとんどが過剰診断だと主張するなら臨床的に根拠を提示してください。

「ほとんどが過剰診断だ」とは主張していません。「かなりの割合で過剰診断」「ほとんどが過剰診断でもおかしくはない」とは主張しています。根拠も提示していますし、nagayaさん以外の多くの人たちには伝わっています。

>＞というご理解は誤りです。というか、nagayaさんのそのご説によれば、「元々結論づけれないようにしか制度設計されてない」はずなのに、現在のデータから「被ばくの影響がある」と主張している人たちは軒並み間違っていることになりますね。
>被曝の影響がなきゃ、これだけの手術はなんなんです。

「被曝の影響がなきゃ、これだけの手術はなんなんです。（被曝による多発だろうが）」と主張したいのでしょうか。となると、「元々結論づけれないようにしか制度設計されてない」という主張は撤回されたということでしょうか。

●いまの被曝量や地域分けでは被曝の影響かどうかなんか元々結論づけれないようにしか制度設計されてない

という主張と、

●これだけの手術が行われているのは、被曝の影響によって甲状腺がんが多発しているからだ。

という主張は同時には成立できないように思うのですが。

「被曝の影響がなきゃ、これだけの手術はなんなんだ？」という疑問については、さんざんご説明しています。こちらの説明をご理解していただいた上で、「その説明はこれこれこういう理由で間違っている」と反論されるならまだいいのですが、そもそもこちらが説明したことがまるでなかったことになっている（そして何度説明しても伝わらない）というのが、現状の問題点です。

「伝わらないのは100%発信者が悪い」などといって理解する努力を放棄するような人に説明しても無駄じゃないですかね。
225：NATROM：2018/06/15(金) 16:37:48 ID:7jxMh2OY: >>216
>ご紹介のブログのレングスバイアスって福島の小児甲状腺がんのように起点がある場合は逆に作用します

何を言っているのか意味がわからないです。「レングスバイアスは○○という条件下では逆に作用する」などと主張するにはまず、レングスバイアスがどういうものかを理解している必要があります。nagayaさんは、レングスバイアスがどういうものかを理解しているとご自分ではお考えなのですか？けっこう難しいですよ。臨床医でも理解していない人はたくさんいます。

もし本当にnagayaさんがレングスバイアスをご理解していただけたならとてもうれしいことです。そうなると「早期発見をすれば、その分ステージが軽い状態で発見できるので助かる率は高まる」という主張が誤っていたことがお分かりになった、ということですよね？
226：NATROM：2018/06/15(金) 16:53:24 ID:7jxMh2OY: 地味に「基準腫瘍保持者」も意味がよくわからない。"基準腫瘍"で検索したけど該当するような用語は見つからない。nagayaさんの造語だろう。文脈から「浸潤や転移はないが手術介入対象となる一群」ぐらいの意味か？自分勝手な造語を使うなら、その意味を定義してからにして欲しい。こういう人に話が伝わらないのも「100%発信者が悪い」んですかね。
227：nagaya：2018/06/15(金) 21:05:20 ID:slTJLDwI: >>219

早期発見と致死率の相関、ガン死亡率が総死亡率を下回るガンの場合の早期発見の有効性については改めて書きますが、なにやら宿題というか疑問が溜まっているみたいなんでとりあえずその回答から。

＞Q-6　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことには同意していただけますか？

基本的には死に至るまで不可逆的に進行する疾患の場合、介入の有無を比較する必要はないと思います。
介入してもしなくても死ぬとしても介入はするだろうからです。
この場合、研究者以外は「是非」の観点で見る必要はありません。

＞●進行速度Aとか進行度Bってなんです？

これは福島が2巡目に比べて3巡目が減った原因の考察として、進行を定量化しようとした試みです。
それに関するツイートを引用します。

〈1巡目が「元々5ミリ以上の結節があって進行速度A」、2巡目が「元々結節なしで進行速度A＋1巡目で5ミリ以下で進行速度B」だとすると3巡目は「元々結節なしで進行速度B」がメインになっているからでしょう。それ以外の進行速度CDEのガンは通常診療中にありデータ化されてません。〉

福島では5ミリの足切りと10ミリの手術基準の間に進行確認があり、次回検診までの2年経過観察のが標準です。
最短では「異常なし」から「手術適応」までが2年のものを「B」として、速いが速度不明のものを「A」、2年以上のものをCDEとします。
このCDEは5年、20年、成長しない（退縮）とかそんな感じですが検査データから外れて通常診療扱いになっているため、データが発表されていません。
このデータを隠蔽していることが過剰診断の割合の推測や検診有効性の議論の弊害になっています。
228：nagaya：2018/06/15(金) 21:19:54 ID:slTJLDwI: >>220

これはご質問ではないですがひとこと。

＞そのご理解は誤りであると>>201で指摘しています。前立腺がんも「特定の大きさまでは経過観察が推奨されるガン」です。乳がんも非浸潤性乳管がん（DCIS）といって悪性度の低い一群があります。子宮頸がんや大腸がんは、病理学的にこそ悪性とは言えませんが、前がん病変としてアクティブサーベイランスされる一群があります。

手術の前に経過観察や進行の確認が行われるガンを「緩性型ガン」とし、発見したらなるべく早く切除したほうがいいガンを「急進型」とした場合、緩性型のものには手術ガイドラインが入り込む余地があるという意味なので、例示いただいたカテゴライズが間違ってます。というか甲状腺ガンと同じ性質のものです。
私が言いたいのは手術ガイドラインが入り込む余地がある場合、ガイドラインに対して検討したほうが合理的かつ実践的であるということです。
実際に治療中の患者がいるのですから、定量化なき概念論ではなくガイドラインに対して提案してください。
15ミリにするだけでずいぶん違いますよ。
229：nagaya：2018/06/15(金) 21:41:07 ID:slTJLDwI: >>221

＞Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？

矛盾かどうかは基準点（定点）が必要です。何度も言いますが手術ガイドライン、経過観察のガイドラインといった「個人の」行為の指標がある場合、検診の有効性などといった「集団の状態」に対する評価と並行できません。
矛盾はガイドラインの正当・不当性、合理・不合理によって顕在化します。

＞Q-7　「早期発見をすれば、その分ステージが軽い状態で発見できるので助かる率は高まる」のであれば、一般集団の甲状腺がん検診もやったほうがいいのではないですか？

これ、ざっくり言うとですが40歳くらいの人間の元々のベースの年間死亡率は1000人に1人くらいです。
ガンの自覚症状後の介入による対人口死亡率がそれより低い場合、検診はいりません。
それこそ別のリスクに対処したほうがいい。

ただし、公害の場合は別です。どれくらいの流行があるかが不明ですから、死亡が出始めてからでは遅い。
公害の場合は、一人の死亡も出さないという覚悟とそのための合理性のある制度が必要です。
検診の害との折り合いという意味で足切りと経過観察が行われているんだと思います。
また、多発する手術のなか、全摘を避け機能を維持しようという試みがされています。
この行方も注目でしょう。

自然発症は個人の責任ですが、公害は社会の責任です。きちんと見守る体制が必要です。
230：nagaya：2018/06/15(金) 21:55:48 ID:slTJLDwI: >>223

＞Q-8　私が「ワクチンの被害者の方」を罵ったのでしょうか？
Q-8' 私が「ワクチンの被害者の方」を罵ったとして、具体的にその発言を引用してください。

これは、本人の意識の問題なのと相手があるんで引用はしません。
というか、ワクチン過の問題も「被害者」の疫学的な一般化が感情的しこりになって対立を生んでるという共通項はありますね。
自然発症には加害者はいないが、ワクチンには被害者がいて加害者がいる。医師側からのこの非対称性の認識は重要でしょうね。

＞●いまの被曝量や地域分けでは被曝の影響かどうかなんか元々結論づけれないようにしか制度設計されてない
という主張と、
●これだけの手術が行われているのは、被曝の影響によって甲状腺がんが多発しているからだ。
という主張は同時には成立できないように思うのですが。

いいですか、きちんと制度設計すれば少なくとも被ばく量と発がん者は紐付けできたんです。
今行われているのは「被曝の影響である／ない」ではなく、「被曝の影響があるとはいえない」という誘導なんです。
有効な調査が少ないから。
じゃあ、現実に多発している手術に対して合理的な説明ができますかという話になり、ここの定量化もできていない。
であればデータの不備は被害者の利益にです。多発は否定できていないということになるんです。

間違ってたら、誰が泣きねいりしなきゃならないか、誰の人権を侵害することになるのかよく考えて発言するんですね。
231：nagaya：2018/06/15(金) 22:11:34 ID:slTJLDwI: >>225

＞何を言っているのか意味がわからないです。「レングスバイアスは○○という条件下では逆に作用する」などと主張するにはまず、レングスバイアスがどういうものかを理解している必要があります。nagayaさんは、レングスバイアスがどういうものかを理解しているとご自分ではお考えなのですか？けっこう難しいですよ。臨床医でも理解していない人はたくさんいます。

2011年3月に大量の住民が被曝しました。1年半後に検診が開始され、多くの甲状腺がんが発見された。
スクリーニング効果だろうとされたが、同一対象の再復検査でも同じような率で発見された。
本当なら進行の遅い大人しいガンほうが、無自覚有病期間が長く潜在有病者が多いため検診発見者が多いはずである。
これらのガンは「見つけてしまった」場合もあり、前倒しで軽度のうちに発見されるため予後が良い。
ただし、緩やかな信仰のため対余命で見た場合、有効な介入につながらないものも多い。

一方、流行の原発事故による一斉被曝などの起点があり多発となった場合、まず検診で拾えるまでの期間が短いすなわち進行の速いガンがまず発見される、それから徐々に全体像がみえてくる。
ここが起点のあるなしの違いである。

とかそういったことですが、ここは改めて。
232：TAKESAN：2018/06/16(土) 07:12:00 ID:???: 疾患特異的死亡率が総死亡率を上回るはず無いでしょう
233：NATROM：2018/06/24(日) 22:27:59 ID:9GSsx8w2: >>227
>基本的には死に至るまで不可逆的に進行する疾患の場合、介入の有無を比較する必要はないと思います。

Q-6'　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことに同意していただけない場合に、これまでの医学の歴史の中で、介入の有無で比較することなしに、介入の是非がわかった事例があれば教えてください。

という問いに答えがありません。こちらにも答えてください。

進行膵臓がんは、検診で発見されるような甲状腺がんと比較すればずっと「死に至るまで不可逆的に進行する疾患」だと言えますが、進行膵臓がんに対する介入の是非は、nagayaさん的には介入の有無で比較する必要がないんですね。実際にはめっちゃ比較試験がなされていますけどね。

>1巡目が「元々5ミリ以上の結節があって進行速度A」

なんだかよくわからないのですが、たとえば、10歳のときにもし検査されていれば10 mmの甲状腺がんと診断されていたであろうが、検査されないので診断されないまま震災を迎え、17歳のときに1巡目の検査で12 mmの甲状腺がんとして発見された事例があったとして、この事例は進行度Aになりますか？それとも進行度Bですか？
234：NATROM：2018/06/24(日) 22:28:50 ID:9GSsx8w2: >>228
>実際に治療中の患者がいるのですから、定量化なき概念論ではなくガイドラインに対して提案してください。
>15ミリにするだけでずいぶん違いますよ。

別に私が提案しなくったって専門家はそんなことはわかっていますよ。ぜったい誰かやっていると思って調べたらやっていました。

ttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02609685

シダーズ・サイナイ医療センター（ロサンゼルス）。甲状腺がんのアクティブサーベイランス対即時手術の比較試験。オープンラベル非ランダム化。ポイントは組み入れ基準が"1.5 cm or smaller nodules by ultrasonographic criteria"つまり1.5 cm以下。NCT03271892（カナダ、トロント）は"PTC must be less than 2 cm in maximal diameter on thyroid ultrasound"つまり2 cm未満が基準です。

いずれにせよ、これは

●治療介入基準

の話であって、

●検診の有効性

とは別の話なんです。たぶんnagayaさんには伝わらないと思いますが。
235：NATROM：2018/06/24(日) 22:29:30 ID:9GSsx8w2: >>229
>＞Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？
>矛盾かどうかは基準点（定点）が必要です。何度も言いますが手術ガイドライン、経過観察のガイドラインといった「個人の」行為の指標がある場合、検診の有効性などといった「集団の状態」に対する評価と並行できません。

「基準点（定点）」って何ですか？意味がわかりません。それに検診だって「個人の」行為の指標ですよ。ある個人は、検診を受けるか受けるか受けないかを意思決定しなければなりません。ある個人が、手術を受けるか受けないかを意思決定しなければならないように。

「Q-5　前立腺がんについては、甲状腺がんと同じくアクティブサーベイランスされることがありますが（つまり、発見しても経過観察され「手術をしない」という選択肢がある）、それでも前立腺がん検診は一般的には推奨されていません。これをnagayaさんは矛盾と考えますか？」という質問に、nagayaさんは答えることができなかったことを、ここで明確にしておきます。
236：NATROM：2018/06/24(日) 22:36:12 ID:9GSsx8w2: >>229
>これ、ざっくり言うとですが40歳くらいの人間の元々のベースの年間死亡率は1000人に1人くらいです。
>ガンの自覚症状後の介入による対人口死亡率がそれより低い場合、検診はいりません。

「ガンの自覚症状後の介入による対人口死亡率」の意味がよくわかりかねますが、「自覚症状から甲状腺がんと診断された人の集団が一定期間内に死亡する確率」、つまり自覚症状から甲状腺がんと診断された人数が分母、分母のうち一定期間中に死亡する人数が分子だと解釈します。

いくら甲状腺がんの予後が良いと言っても、「自覚症状から甲状腺がんと診断された人の集団が一定期間内に死亡する確率」は「元々のベースの年間死亡率（同年齢の一般集団の人が一定期間内に死亡する確率）」よりずっと高いです。当たり前でしょう。その点を踏まえて、もう一度お答えください。

Q-7　「早期発見をすれば、その分ステージが軽い状態で発見できるので助かる率は高まる」のであれば、一般集団の甲状腺がん検診もやったほうがいいのではないですか？

それとも私の解釈が間違っていますか。「ガンの自覚症状後の介入による対人口死亡率」の分母が何で、分子が何かを明確にしてください。
237：NATROM：2018/06/24(日) 22:37:01 ID:9GSsx8w2: >>229
>ただし、公害の場合は別です。どれくらいの流行があるかが不明ですから、死亡が出始めてからでは遅い。
>公害の場合は、一人の死亡も出さないという覚悟とそのための合理性のある制度が必要です。

Q-9 甲状腺がんの進行やがん死を予防すると称するワクチンがあるとして、そのワクチンの有効性がまったく証明されていないばかりか、成人の場合はかなり副作用があることが既知である場合に、「公害の場合は一人の死亡も出さないという覚悟が必要だ。だから甲状腺ワクチンを使おう」という主張は、合理的ですか？
Q-9' 甲状腺がんの進行やがん死を予防すると称する医療介入Ｘがあるとして、その医療介入Ｘの有効性がまったく証明されていないばかりか、成人の場合はかなり副作用があることが既知である場合に、「公害の場合は一人の死亡も出さないという覚悟が必要だ。だから医療介入Ｘを使おう」という主張は、合理的ですか？

一人の死亡も出さないという覚悟が必要だからって、有効性の明確でないどころかむしろ害の方が大きいような医療介入をしちゃいかんのです。
238：NATROM：2018/06/24(日) 22:39:13 ID:9GSsx8w2: >>230
>＞Q-8　私が「ワクチンの被害者の方」を罵ったのでしょうか？
>Q-8' 私が「ワクチンの被害者の方」を罵ったとして、具体的にその発言を引用してください。
>これは、本人の意識の問題なのと相手があるんで引用はしません。

Q-10 なぜ「本人の意識の問題」「相手がある」ことが、引用できない理由になるのですか？
Q-10' 私（NATROM）が「ワクチンの被害者の方」を罵ったという事実がないので、具体的に引用できないのではないですか？
Q-10'' nagayaさんのやり方だと「○○は被害者を罵った」とでっち上げて誹謗中傷した挙句、責任を取らずに済むように思われますが、その理解でよろしいですか？

これはホント難しい問題で、患者を罵倒する医療者も（中には）いる一方で、患者を盾にしてニセ医学を広める連中もいます。

たとえばですね、標準医療によって害を被ったと主観的には考えていて、高価なインチキがん治療を行おうとしている進行がん患者さんが、がんの専門家にツイッターなり掲示板なりで質問したとしましょう。専門家が「残念ながら、あなたのお受けになろうとしている治療はエビデンスが乏しいです。標準的な医療を受けることをお勧めします」などと誠実に返事したとしましょう。そうしたら高価なインチキがん治療の提供者が、

「がんの専門医は被害者を罵った。本人の意識の問題なのと相手があるので具体的な発言は引用しない」

などと嘘をついたとしても、nagayaさん的にはOKなんですよね？これではインチキ業者は専門家を誹謗中傷し放題、専門家は泣き寝入りするしかありません。
239：NATROM：2018/06/24(日) 22:40:04 ID:9GSsx8w2: >>230
>いいですか、きちんと制度設計すれば少なくとも被ばく量と発がん者は紐付けできたんです。

必ずしも同意できませんが、まあ「きちんと制度設計すれば少なくとも被ばく量と発がん者は紐付けできた」としましょう。現実にはきちんと制度設計できなかったので、被ばく量と発がん者は紐付けできていないのだ、とご主張したいのですね。

>今行われているのは「被曝の影響である／ない」ではなく、「被曝の影響があるとはいえない」という誘導なんです。
>有効な調査が少ないから。

別に誘導とは私は思いませんが、仮にそうだとしましょう。そして有効な調査が少ないと。

>じゃあ、現実に多発している手術に対して合理的な説明ができますかという話になり、ここの定量化もできていない。

nagayaさんがご理解できていないだけで合理的な説明も一定の定量化はできていると思いますが、まあ仮定として合理的な説明も定量化もできていないことにいたしましょう。これだけ譲歩しても、

「これだけの手術が行われているのは、被曝の影響によって甲状腺がんが多発しているからだ」

とは言えません。だって、そう主張するための「有効な調査が少ない」のでしょう。

「きちんと制度設計していれば被曝の影響によって甲状腺がんが多発していることが証明できていたはずなのに、制度設計の不備のせいで証明できない」

とは言えます。以上を踏まえて、

●いまの被曝量や地域分けでは被曝の影響かどうかなんか元々結論づけれないようにしか制度設計されてない

という主張と、

●これだけの手術が行われているのは、被曝の影響によって甲状腺がんが多発しているからだ。

という主張は同時には成立できないということはご理解できますか？論理の問題です。
240：NATROM：2018/06/24(日) 22:45:30 ID:9GSsx8w2: >>227
>早期発見と致死率の相関、ガン死亡率が総死亡率を下回るガンの場合の早期発見の有効性については改めて書きますが

TAKESANさんがすでに触れておられますが、「ガン死亡率が総死亡率を下回るガンの場合」って何ですか。

Q-11 ガン死亡率が総死亡率を上回るがんってあるんですか？具体的にどのようながんですか？

たぶん、いまだに死亡率と致死率（致命割合）の区別がnagayaさんについていないんでしょうけど。進行膵がんの「死亡率」は一般集団の総死亡率より高いとか言いはじめそうです。

nagayaさんは高校数学どころか二次方程式すらあやふやなのに相対性理論に物申そうとしているようなものです。相対性理論を理解しろとは言いません。せめて「高校数学ぐらいは習得しないと相対性理論を論じることはできないな」ということぐらいは理解してください。
241：NATROM：2018/06/24(日) 23:21:20 ID:9GSsx8w2: ●「検診外の通常診療になっている」の意味

あるいは、

●「基準腫瘍保持者は【通常診療】に回り」の「通常診療」の意味

についてもお返事がなかった。まあ今回は他の質問を優先していただこう。

「進行速度A」についても、今回やっと説明らしきものがあったが、最初は何の説明もなく突然に出てきた。ご自分の造語が何の説明もなく他人に通じると思っていらっしゃるのだろうか？すごい自信だ。
242：TAKESAN：2018/06/25(月) 13:29:08 ID:???: 「起点」というのは多分、「被ばくした事に端を発する大規模検診」を言っているのでしょうね。
被ばく原因による発がんがあった場合、それは通常のものより早めに生じ、従って、検診による多数の発見に至った、との主張なのでしょう。

で、もしほんとうにそんな流行が起きた場合、「検診を受けていない人」における有症状のがんが多数報告されていなければ、辻褄が合わないですよね。

また、検診を受けた人の中でも、インターバルがんが沢山見つかるはずです。

ベースラインより数十倍以上の発生（つまり流行）があり、しかもそれが危険なものであったのだとすれば、なぜ、二巡目まで続けて多数発見されたのか。インターバルがんの多数報告が無いのか。対照（ここでは非受検診者）における多数の有症状がんの報告が上がってこないのか。

がんが症状発現を、二巡目まで「待った」とでも言うのでしょうか。そんな都合の良い話はありません。
243：TAKESAN：2018/06/26(火) 10:50:39 ID:???: 読み返すと、「起点」と「基準点」の2つを用いているのですね。独自過ぎて意味合いがさっぱりですが。
何の何に対する点なのか、それを設定する事によってどう議論の見通しが良くなるのか、を説明してもらわないと、話は進まないですよね。
244：nagaya：2018/06/29(金) 12:53:04 ID:oH.Ou9Rs: >>233

＞Q-6'　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことに同意していただけない場合に、これまでの医学の歴史の中で、介入の有無で比較することなしに、介入の是非がわかった事例があれば教えてください。

医学の歴史は症状に対する介入方法の模索ですから、歴史的に言うなら「介入しない」ほうが特殊なんじゃないですか。
疫学というか集団化した比較評価が必要なケースでもあくまでも重篤化しない範囲での未介入の選択が前提になっていると思ってましたが、違うんですか。

＞なんだかよくわからないのですが、たとえば、10歳のときにもし検査されていれば10 mmの甲状腺がんと診断されていたであろうが、検査されないので診断されないまま震災を迎え、17歳のときに1巡目の検査で12 mmの甲状腺がんとして発見された事例があったとして、この事例は進行度Aになりますか？それとも進行度Bですか？

検査時に標準腫瘍（ガイドライン適用腫瘍）があり、かつ検査後にガンの疑いがある進行を見せたものを「進行A」とします。
この場合、2年で5ミリ以下が手術適応になる進行Bとどちらが実質の進行が速いかは評価できませんね。
245：nagaya：2018/06/29(金) 13:06:20 ID:oH.Ou9Rs: >>234

ガイドラインの基準の変更の検討がされているんですね。
15ミリじゃなくて40ミリにできれば、検診は無効になりますね。
で、過剰診断がほとんどだと言う人はガイドラインの見直しを臨床的に検討し、主張すべきですね。

どうも伝わっていませんが、こうした介入の基準があるレアケースのガンについては、介入の基準点を臨床的に検討することで、検診を有効化することができると思いませんか。
検診が有効じゃないと思うなら、ガイドラインを見直せばいいんです。

一方、ガンと診断されたらなるべく早く手術したほうがいい一般的なガンについては、「いつ発見したら合理的か」という意味で、検診の有効性の議論は必要でしょう。
もっともこれは「集団化の弊害」というリスクを伴いますけどね。
246：nagaya：2018/06/29(金) 13:20:23 ID:oH.Ou9Rs: >>235

＞「基準点（定点）」って何ですか？意味がわかりません。それに検診だって「個人の」行為の指標ですよ。ある個人は、検診を受けるか受けるか受けないかを意思決定しなければなりません。ある個人が、手術を受けるか受けないかを意思決定しなければならないように。

基準点とは「介入の基準」となる腫瘍の大きさだったり、浸潤の程度のことです。
福島のようにこれを基準にガンの診断が行われるのであれば、この基準点を変更することで過剰診断に付随する過剰治療は防げます。
「本来なら介入が不要な過剰診断であるということについての臨床的根拠が何かありますか」という質問に明確なお答えはありませんけどね。

ちなみに、この場合の臨床的根拠とは小児甲状腺ガンの自然経歴の定量化を主とします。
いったい最速でいつ自覚症状を得るのか、どこまで放置可能なのかといったことです。
247：nagaya：2018/06/29(金) 13:44:38 ID:oH.Ou9Rs: >>236

＞いくら甲状腺がんの予後が良いと言っても、「自覚症状から甲状腺がんと診断された人の集団が一定期間内に死亡する確率」は「元々のベースの年間死亡率（同年齢の一般集団の人が一定期間内に死亡する確率）」よりずっと高いです。当たり前でしょう。その点を踏まえて、もう一度お答えください。

確かにこういったことを言語化するには教科書が必要ですね。もう一度、整理して自分なりに書いてみますが、伝わるかどうか。

人間は各年齢ごとに死亡リスクを追っています。で、加齢とともにリスクが上がります。
40歳時は1000分の1ですが、45歳になると1000分の1.5とかそんな感じです。
この総死亡リスクをベースラインとし、その増加分1000分の0.5と40歳時自覚症状のガンの5年生存率を全人口比で出したものから検診発見の死亡率を引いたものを比べるんです。

きちんと言語化されてないかもしれませんが、「加齢による死亡リスクの増加分を早期発見によって救えない場合は検診してもまあしょうがないよね。ほかにリスクがあるし」ってことです。
60歳以降は年々、総死亡リスクが上がるんで、検診の有効性は下がります。
逆に言うと、低年齢では死亡リスクの増加分が少ないんで絶対的な罹患割合に依存しちゃいますけど。

まあ、ここは福島のような「公害予防」の検診の場合は関係ないんで、本質ではないです。
248：nagaya：2018/06/29(金) 13:58:44 ID:oH.Ou9Rs: >>237

ワクチンと検診は問題を同一化できません。
「害」を考える場合、それがパーマネントというか恒常的なものかどうかの視点は重要です。

ワクチンの害で問題になるのは死亡や生涯後遺症が残るような恒常的なものです。
「1週間くらい腕が痺れますが」みたいなのも害の一種ですがまあ許容できますよね。
で、ここが肝心なんですがワクチンの害は人為性を持つので、死亡や後遺症は業務上過失傷害を構成するんです。
単純に自然のガン死とは比較できないんです。

そういう意味でいうと「検診の害」で恒常的なものって何かありますか。
偽陽性とかガンの心配とか医療技術的なものか、無駄な心配なんかですよね。
一方、公害の場合、死亡や甲状腺ガンの機能喪失は「恒常的な害」なんです。
一般の疾患とは法的に等価ではないんですね。

誰が行為者で誰が被害者であるかの見極めはけっこう重要だと思います。
249：nagaya：2018/06/29(金) 18:22:53 ID:oH.Ou9Rs: >>238

ワクチン問題に熱心な一般人は、ご自身やご家族が「被害」にあった方や被害を人権問題、公害問題として捉えていらっしゃる方が多いんだと思います。
みなさん純粋な医学的検討事項としては捉えてない。
さっきも書きましたがそれは法的責任だったり、被害の賠償だったりにつながる活動なんです。
人為的で恒久的な害があって、それが自然発祥ではなく過失によってもたらされる場合、ワクチンだろうが被曝だろうがその害は自然発祥のものと等価ではないんです。

確かになとろむさんは医学的には正しい部分があるのかもしれませんが、それとは別に被害加害関係を考慮すべきだと思います。
たとえば被曝の影響かどうかははっきりとしたエビデンスが双方から出せない。
そういった場合、被害者の救済を優先すべきなんです。

その十分に証明されていない仮説は誰を利するかという視点ですね。
なとろむさんの主張はワクチンにしろ甲状腺がんの多発にしろどちらかというと加害者側に立ってて、その免責につながるんです。
すなわち、間違っていれば被害者の人権を侵害する恐れがある仮説です。
被害者は専門家の協力がなければ因果関係の証明なんかできないですからね。

おそらく本質的にはそういった加害者寄りのスタンスに対する批判がバックボーンとしてあるんだと思いますよ。
社会的背景を考慮したり、被害者の方の法的に救済されない苦しみみたいなものに寄り添えとはいいませんが、お持ちになってる医学的知識を医学的正当性の確立にだけ使ってもダメだと思いますよ。

ただ、この件についての個別的な提示はできませんので、なとろむさんの名誉を毀損した言い回しについては謝罪します。
250：nagaya：2018/06/29(金) 18:50:47 ID:oH.Ou9Rs: >>239

＞●いまの被曝量や地域分けでは被曝の影響かどうかなんか元々結論づけれないようにしか制度設計されてない
という主張と、
●これだけの手術が行われているのは、被曝の影響によって甲状腺がんが多発しているからだ。
という主張は同時には成立できないということはご理解できますか？論理の問題です。

これはなとろむさんが「論理的」に間違ってます。

・初期被曝量はわからないが甲状腺がんの発生するリスクのある状況であった。
・だから、チェルノブイリの前例から甲状腺がんの検診を行うことになった。
・本来なら被曝との因果を明確にするため、発がん者個人の被曝量調査が必要である。
・また、初期の被曝量がどの程度なのかの集団の大規模調査が行われるべきだった。
・だがそれは行われなかった。

・一方、検診において多くの甲状腺がんが発見された。
・しかも韓国と違い足切りや経過観察など、ガン診断自体を抑制したうえでの多発である。
・当初、スクリーニング効果によって前倒しで発見された。
・2年後の2巡めでも同程度のガンが発見された。
・しかも、3巡めには一転して減っている。
・これは原発事故による流行の起点があり、進行の違うガンが発見されるタイミングによって起こったと考えれば、まあ説明できる。
・一方、被曝の影響を否定する説で2巡目、3巡目の極端な発見数の差を説明できた者はない。
・しかも被曝因果を否定し過剰診断論に依る場合、放置したらどうなるのかの明確な提示もない。
・すなわち、臨床的には福島の他発見の説明はできていないのである。

ようはですね。
多発否定の言説は被曝事実と臨床事実の両方ともが説明できていないんです。
原子力PＡ都合のいい「責任逃れができる可能性」の提示だけで。
だったら、認定因果で賠償に乗り出そうよって話ですよ。

被曝調査と、実際に発見されたガンの自然経歴の説明は別系統なんです。
ここを分けないと原因不明の疫病の流行を認定できませんよね。
「流行の事実」と「流行の原因」は論理的には独立します。
251：nagaya：2018/06/29(金) 19:03:50 ID:oH.Ou9Rs: >>240

＞nagayaさんは高校数学どころか二次方程式すらあやふやなのに相対性理論に物申そうとしているようなものです。相対性理論を理解しろとは言いません。せめて「高校数学ぐらいは習得しないと相対性理論を論じることはできないな」ということぐらいは理解してください。

まあ、ここは否定しません。
医学部は6年ですし、インターン期間も含めれば専門分野の勉強の繰り返しでしょう。
ドクターという敬称は伊達ではない。

ただちょっと気になったんですが、医学はグレーゾーンが多く恣意性や解釈の介入の余地が大きいんで、数学や相対性理論はレトリックとして持ち出すのはミスリードです。
医学に絶対真理といったものはないし、もしかすると、普遍性や正解のない学問かもしれない。
そこにあるのは「標準」だったり、「社会的約束」だったりするんでしょう。妥協だってあるかもしれない。
どちらかというと、法体系の構築みたいな社会科学のほうが方法論的には近いんじゃないですかね。
252：nagaya：2018/06/29(金) 19:12:11 ID:oH.Ou9Rs: >>241

＞●「検診外の通常診療になっている」の意味
あるいは、
●「基準腫瘍保持者は【通常診療】に回り」の「通常診療」の意味

これは福島の甲状腺検診のプロトコルにあたってください。
福島では5ミリ以上の腫瘍のうち、緊急性がないと思われるものは検診外の通常診療に回され、検診データから外されます。
そこで発ガンした方はデータに反映されません。

こんな制度でどうやって多発かどうかを分析しろっていうんですか。
いちばん肝心な比較的緩やかなガンの進行具合の臨床データが発表されないんですよ。
それどころか、発がん者数という基本データすらない。
国の税金使って、何やってんだって思いませんか。
253：NATROM：2018/07/02(月) 22:02:58 ID:9GSsx8w2: >>244
>＞Q-6'　「介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからない」ことに同意していただけない場合に、これまでの医学の歴史の中で、介入の有無で比較することなしに、介入の是非がわかった事例があれば教えてください。
>医学の歴史は症状に対する介入方法の模索ですから、歴史的に言うなら「介入しない」ほうが特殊なんじゃないですか。

「介入しない」ことは特殊かもしれませんし、特殊でないかもしれませんが、それはそれとして、介入の有無で比較することなしに介入の是非がわかった事例はありますか？よしんば仮に「介入しない」ことが特殊だったとしても（私は必ずしもそうは思いませんが）、やっぱり介入の有無で比較しないことには介入の是非はわからないし、介入の有無で比較することなしに介入の是非がわかった事例なんて存在しないでしょうに。

Q-6'　これまでの医学の歴史の中で、介入の有無で比較することなしに、介入の是非がわかった事例があれば教えてください。『歴史的に言うなら「介入しない」ほうが特殊』だとして、そういう事例はあるんですか？

>検査時に標準腫瘍（ガイドライン適用腫瘍）があり、かつ検査後にガンの疑いがある進行を見せたものを「進行A」とします。

『標準腫瘍（ガイドライン適用腫瘍）』って何ですか？ご自分の造語が何の説明もなく他人に通じるとでも思っていらっしゃるのですか？
254：NATROM：2018/07/02(月) 22:04:01 ID:9GSsx8w2: >>245
>どうも伝わっていませんが、こうした介入の基準があるレアケースのガンについては、介入の基準点を臨床的に検討することで、検診を有効化することができると思いませんか。

思いません。伝わらないのは100%発信者が悪いのでしたよね。

>こうした介入の基準があるレアケースのガンについては

そのご理解は間違いです。>>201でご説明いたしました。nagayaさんには伝わらないかもしれませんが、読者には伝わります。

>一方、ガンと診断されたらなるべく早く手術したほうがいい一般的なガンについては、「いつ発見したら合理的か」という意味で、検診の有効性の議論は必要でしょう。

検診の有効性は、検診群と対照群を比較することでしか、わかりません。繰り返しますが、

●治療介入基準

の話と

●検診の有効性

とは別の話なんです。
255：NATROM：2018/07/02(月) 22:04:36 ID:9GSsx8w2: >>246
>基準点とは「介入の基準」となる腫瘍の大きさだったり、浸潤の程度のことです。

「基準点」という用語は一般的に使われている言葉でしょうか？それともnagayaさんの造語ですか？nagayaさんの造語だとして、説明なしに伝わるとでも思っておられるのですか？

>「本来なら介入が不要な過剰診断であるということについての臨床的根拠が何かありますか」という質問に明確なお答えはありませんけどね。

（より正確には検診の有効性の話ですが）何度もご説明しています。たとえば、[ ttps://twitter.com/NATROM/status/905999724385189888 ]。
256：NATROM：2018/07/02(月) 22:05:20 ID:9GSsx8w2: >>247
>人間は各年齢ごとに死亡リスクを追っています。で、加齢とともにリスクが上がります。
>40歳時は1000分の1ですが、45歳になると1000分の1.5とかそんな感じです。
>この総死亡リスクをベースラインとし、その増加分1000分の0.5と40歳時自覚症状のガンの5年生存率を全人口比で出したものから検診発見の死亡率を引いたものを比べるんです。

私はわりと「トンデモさんが本当は何を言いたいのか」を読み取るのが上手なほうだと思うのですが、それでもnagayaさんがいったい何を言いたいのか、よくわかりません。「5年生存率を全人口比で出したもの」でもうだめ。何？どういう意味？

たとえば、

一般集団の40歳の死亡率　1人/1000人年
一般集団の45歳の死亡率　1.5人/1000人年
自覚症状で発見された甲状腺がんの5年相対生存率　90％
検診で発見された甲状腺がんの5年相対生存率　99.9％

であったとき、検診は有効ですか？（私はこの情報から検診は有効だとも有効でないとも言えないと思う。がん検診の疫学について十分な知識のある人は例外なく、私の意見に賛成するであろう）。
257：NATROM：2018/07/02(月) 22:06:44 ID:9GSsx8w2: >>248
>そういう意味でいうと「検診の害」で恒常的なものって何かありますか。

あるに決まっています。甲状腺の手術を受けると一定の割合で反回神経麻痺や副甲状腺機能低下症が起こります。心理的な要因に限っても、心理的ストレスは心血管系疾患や自殺の誘因になります。がんと診断された人に自殺が多いのはよく知られたことです。よく「甲状腺がん死を減らせないとしても甲状腺の機能維持ができるという点で検診はメリットがある」などいう誤解がありますが、がんと診断されたことによって1例でも自殺が誘発された時点で、甲状腺の機能維持というメリットなんて吹っ飛びます（検診で甲状腺の機能維持ができるというエビデンスなんてなく、むしろ検診が甲状腺全摘を増やすという可能性すらあるんだけど、それはそれとして）。

とてもびっくりしたので、念のため確認します。

Q-12　nagayaさんはこれまで「検診の害」で恒常的なものがあるという認識をお持ちでなかったのですか？

>ワクチンと検診は問題を同一化できません。

ワクチンと検診は問題を同一化できなくてもいいですから、以下の質問にお答えください。

Q-9 甲状腺がんの進行やがん死を予防すると称するワクチンがあるとして、そのワクチンの有効性がまったく証明されていないばかりか、成人の場合はかなり副作用があることが既知である場合に、「公害の場合は一人の死亡も出さないという覚悟が必要だ。だから甲状腺ワクチンを使おう」という主張は、合理的ですか？
Q-9' 甲状腺がんの進行やがん死を予防すると称する医療介入Ｘがあるとして、その医療介入Ｘの有効性がまったく証明されていないばかりか、成人の場合はかなり副作用があることが既知である場合に、「公害の場合は一人の死亡も出さないという覚悟が必要だ。だから医療介入Ｘを使おう」という主張は、合理的ですか？

※「ワクチンと検診は問題を同一化できない」といった主張が的外れであることを明瞭に示すのが質問の目的の一つなのです。
258：NATROM：2018/07/02(月) 22:07:39 ID:9GSsx8w2: >>249
おっしゃることはわからんでもないですが、たとえば、「被害者」に対する二次被害が生じている場合はどうすべきですか。HPVワクチンは進行中の事例なので、イレッサ薬害訴訟を例にしましょう。イレッサ訴訟では、遺族が仮に「イレッサは適切に使えば確かに肺がんに有効なのでしょう。しかし、私の夫はイレッサが不適切に使用された結果死亡した。その責任を取れ」などと主張していれば遺族は勝った可能性が高いです。しかしながら、「イレッサは効かない」と主張するごく一部の医学者に「利用」された結果、敗訴しました。詳しくは以下を参照してください。一部引用いたします。

ttps://drmagician.exblog.jp/20247824/
*********************************
明らかに問題があった患者の主治医の責任が争点とならず，それどころか途中からイレッサ®の有効性有無，イレッサ®根絶という本来議論すべき争点から大幅に乖離した内容となった．医師を訴えても何も変わらない，国を訴えることに社会的意義がある，等の意見も散見されるが，結果的に患者遺族には何も残らなかったのである．医師を訴えれば勝訴した可能性は高く，補償も残っただろう．浜六郎氏が裁判にかかわったことで，医師の責任問題がむしろ邪魔なものとなってしまう結果となったのは社会的にも大きな損失だと思われる．
*********************************

さらに「イレッサは効かない」という誤った主張は、イレッサの適応となっている患者が信じ込むと人を殺しかねない危険なものです。イレッサの遺族が、一部のトンデモ医師の受け売りで「イレッサは効かない」と主張していても、その誤りを指摘してはならないと、nagayaさんはお考えですか？一部のトンデモ医師が「加害者である製薬会社の味方をするな。被害者の人権を侵害する恐れがある」などと主張したら、こちらは黙らないといけないのですか。

加害者は製薬会社だけですか？加害者は他にもいるのではないですか？そのときに正しい医学情報の提供を止めさせようとするほうが、加害者の味方ではないですか。

>その十分に証明されていない仮説は誰を利するかという視点ですね。

「エイムゲンにはアジュバントは入っていない」というのは仮説どころか単なる事実です。単なる事実の記述ですら「加害者の味方」になるからしてはならないのでしょうか。
259：NATROM：2018/07/02(月) 22:08:03 ID:9GSsx8w2: >>250
「韓国と違い足切りや経過観察など、ガン診断自体を抑制したうえでの多発である」あたりから怪しくなって、「これは原発事故による流行の起点があり、進行の違うガンが発見されるタイミングによって起こったと考えれば、まあ説明できる」で完全に間違っています。

>多発否定の言説は被曝事実と臨床事実の両方ともが説明できていないんです。

説明できないとnagayaさんが思っていらっしゃるだけでは？何度か質問したんですが、「検診外あるいは福島県外から自覚症状のある甲状腺がんの多発が観察されていない」という臨床事実を多発肯定派は説明できていませんよ。
260：NATROM：2018/07/02(月) 22:11:50 ID:9GSsx8w2: >>251
仮に「医学に絶対真理といったものはないし、もしかすると、普遍性や正解のない学問かもしれない」だとしても、ものには限度があるし、疫学の勉強をしなくてもいい理由にはなりません。というか、普遍性や正解がないからこそ、広く知見を知らなければならないのです。

また、数学や相対性理論のたとえがお気に召さないのなら、どのように説明しても「ホメオパシーには特異的効果があるのだ。乳児にはビタミンKは不要だ。医学には普遍性や正解がない」と主張して自説を撤回しないトンデモさんを例に出してもいいです（nagayaさんが「ホメオパシーはもしかしたらアリかも」と考えている可能性がないでもないですが）。それはそれとして、

Q-11 ガン死亡率が総死亡率を上回るがんってあるんですか？具体的にどのようながんですか？

という質問に答えがないようですが。どのがんにおいても、例外なく、がん特異的死亡率は総死亡率を下回ります。絶対真理はなくても、正しい用語の使い方というものはあります。用語を正しく使わないと相手に自説を伝えることもできないでしょう？nagayaさんはスタート地点にも立っていませんよ。

「法体系の構築みたいな社会科学」だって、nagayaさんのように勝手な「造語」で話をされると誰にも伝わらんでしょう。話をするには最低限の知識は必要なんです。
261：NATROM：2018/07/02(月) 22:12:29 ID:9GSsx8w2: >>252
>これは福島の甲状腺検診のプロトコルにあたってください。
>福島では5ミリ以上の腫瘍のうち、緊急性がないと思われるものは検診外の通常診療に回され、検診データから外されます。
>そこで発ガンした方はデータに反映されません。

それが事実ならかなり問題です。数え洩れならともかく、経過観察になった症例を意図的に検診データから除外するのは不適切です。事実かどうか検証したいので、「甲状腺検診のプロトコル」の該当部分を引用するか、もしくは、津田敏秀先生か牧野淳一郎先生あたりが「検診で要経過観察になった症例は検診データから外される」ことを問題にしている文章があったら紹介してください。
262：TAKESAN：2018/07/03(火) 04:37:40 ID:???: 今更、甲状腺がん検診に恒常的な害はあるのか、と質問するというのは、さすがに論外に過ぎますね。
263：TAKESAN：2018/07/03(火) 05:12:05 ID:xQh8CtaE: >>261

これの事を言っているのだと思われます。
ttp://fukushima-mimamori.jp/qanda/thyroid-examination/thyroid-exam-other/000396.html

インターバル中の有症状がん、および偶発腫に関しては、県民健康調査における「悪性ないし悪性疑い」には組み入れない、という事ですね。

この場合、「検診による発見」に含まれないのは当然と思います。しかるに、これは誤陰性例ですので、データとしては把握しておきたいですね。例が多ければ、より「検診の性能が低い」事の証拠となりますので。

重要なのは、インターバル（有症状）がんですね。健康調査での検診を受け、かつ有症状発見されたという事で、データとしては把握し得るでしょうが、倫理的等の問題から、どこまで正確に捉えられるか（許容されるか）は難しい所ですが。
264：PASS：2018/07/03(火) 11:44:36 ID:Et1wAoOg: >>261

第27回「福島県民健康調査」検討委員会　2017年6月5日

公表されない甲状腺癌についての発言を引用

清水一雄委員
「根拠のないデータに基づいて検討しなければ、この検討委員会の議論は空論になる。
事実がわからなければ、何のために検査をしているかわからない」

津金昌一郎委員
「公表されていない症例を除外したデータでは、国際的な論文は書けないと思う。
当然、それらのデータは共有していただきたい」

梅田珠実環境保健部長
「保健診療に移行すると、別ルートとして扱われるというのは由々しき事態。
この検査の信頼性に関わる。現在、実施しているサポート事業には、基礎資料として
把握するという目的もあり、把握する努力をすべきだ」

星北斗座長
「できるだけ早期に、枠組そのものを見直すべきかもしれない。全国に散らばる患者
を追いかけるのかなどが、今後の検討課題だ」とした上で、現在のデータからこぼれ
ている症例の把握や報告方法について検討する方針を示した
265：PASS：2018/07/03(火) 13:01:33 ID:Et1wAoOg: >>263
>これは誤陰性例ですので
なぜ言い切れる？
通常診療は経過観察の必要な人なので、症状の重い人と言えます。
癌になる可能性が高いから経過観察が必要なのでは？
事故当時４歳の症例は経過観察も手術も福島医大で行われています。
266：TAKESAN：2018/07/03(火) 13:58:33 ID:???: >>265
質問の意味が解りかねます。

二次検査で経過観察という事は、陰性扱いですから、その時点で罹患していたとすれば、誤陰性でしょう。

これが、「インターバル期間に《発生》した」のなら別ですが。今は「経過観察」の場合の話だったはずです。
267：TAKESAN：2018/07/03(火) 13:59:38 ID:???: >>265
それから、「症状が重い」というのはどこからきたのでしょうか。
268：PASS：2018/07/03(火) 14:31:29 ID:???: >>266
誤陰性の意味を捉え違いました
撤回します
二次検査時の誤診ですね
>>267
症状が良くないから経過観察なのでは？
269：TAKESAN：2018/07/03(火) 15:12:02 ID:???: >>268
症状があれば、経過観察では無く処置（甲状腺がんなので手術か放射線治療）がおこなわれるはずです。なので、「症状が重いから経過観察」という表現は成り立たないです。
270：TAKESAN：2018/07/03(火) 15:15:14 ID:???: まず、語の定義のおさらいですが、「検診」とは、「症状が無い」人を対象とするものです。

症状が無いが、のう胞や結節がある程度大きいので経過観察する、という事で、それらが大きいからといって「症状がある」とは言いません。

もし症状があれば、経過観察という悠長な事は言っていられないでしょうね。
271：PASS：2018/07/03(火) 16:52:43 ID:???: >>269
臨床症状として「症状がある」と言うのは有りじゃないのでしょうか？
では何と言えばいいのですか？
細胞診をする、しないの差はどのように表現したらいいですか？
「症状が重い」は「癌の疑いが強い」でどうです？
272：PASS：2018/07/03(火) 17:16:46 ID:???: >>270
認識の確認です

結節が5mm以上の人が二次検査へ進む

その中でも10mm以上の人と、5ｍｍ～10mmでも癌の疑いが強い人が細胞診を受ける

細胞診の結果、癌で無い人や、癌の疑いがあっても臨床的に過剰診療といわれる人は
通常診療で経過観察

二次検査で細胞診を受けない人の中でも「癌の疑いが比較的強い人」は通常診療で
経過観察

これでよろしいですよね？
273：TAKESAN：2018/07/03(火) 17:17:43 ID:???: >>271
そもそも、「がん疑い」は、細胞診陽性の事でしょう。
細胞診陰性のものを「がんの疑いが強い」的な表現をしてしまうと、明らかに紛らわしいです。

シンプルに、無症状だが大きめの結節・のう胞がある、とでも言えば良いのでは。
274：TAKESAN：2018/07/03(火) 17:28:56 ID:???: >>272
▼　引　　用　▼
、癌の疑いがあっても臨床的に過剰診療といわれる人
▲　引用終了　▲
ここがよく解りません。「過剰診療」はこの文脈では使われません（保険などで用いられる）。検診では「過剰診断」ですが、それだとすると、「臨床的に過剰診断」となって、それでもよく解りません。

細胞診を受けて、「悪性ないし悪性疑い」と判断され、それがいわゆる、「発見されたがん」と看做されています。この内で手術し、悪性であるとされたものが（細胞診における）正陽性（がんの確定診断）、一件の良性腫瘍が誤陽性例です。
そして、細胞診陽性かつ手術していない例が、「悪性疑い」。
細胞診陽性例を発見数としているのは、大体が手術を受けているし、細胞診の性能は良いから、全例をそう看做しておこう、というのもあるのだと思います。

それ以外の、細胞診陰性例に対して「がんの疑い」と表現するのは、上に書いたように紛らわしいでしょう。
275：PASS：2018/07/03(火) 17:39:50 ID:???: >>273
細胞診は癌を強く疑う場合に行っていると鈴木眞一教授が言っておられます。
細胞診をした人全員を癌及び癌疑いと言うのも紛らわしいですし。

もう少し広義な言葉は無いでしょうか？

>>274
第３回甲状腺評価部会において
「実際細胞診をして、悪性ないし悪性の疑いがでても、通常の今までの臨床のレベルで
は過剰診療といわれるものに対してそれをあえて治療しているということはございません」
と鈴木眞一教授が言っておられますよ。
276：TAKESAN：2018/07/03(火) 18:08:38 ID:???: >>275
細胞診は、一次検査陽性者におこなう、とでもすれば良いかと。
細胞診では陰性だが大きな結節・のう胞を持つ人は経過観察する、と考えておけば、特に不都合はありません。

後者については、単純に鈴木氏が用語を厳密に使っていないという話です。
277：PASS：2018/07/03(火) 18:15:03 ID:???: >>275追記
「実際細胞診をして、悪性ないし悪性の疑いがでても、通常の今までの臨床のレベルで
は過剰診療といわれるものに対してそれをあえて治療しているということはございません」

この症状の方は県民健康調査のいわゆる「癌及び癌疑い」では無いですよね？
手術適応で無いので通常診療になるのかと思います。

その方が経過観察中に癌を発症した場合は>>252の
>緊急性がないと思われるものは検診外の通常診療に回され、検診データから外されます。
に当てはまりますよね。
この症状の方は癌の疑いがありますので、経過観察中に手術適応、いわゆる「癌及び癌疑い」と
診断される可能性は非常に高いと思われます。
278：PASS：2018/07/03(火) 18:24:26 ID:???: >>276
「症状の重い人」→「癌の疑いが強い人」→「細胞診は、一次検査陽性者におこなう」
ですか？ピンときません。
もう少し分かりやすい言葉は無いですか？
言葉選びはいつも迷いますので、広義でピッタリとくる分かりやすい言葉だと
有難いのですが。

>単純に鈴木氏が用語を厳密に使っていないという話です。
教授でもできないことは私の頭脳では難しいですね。
その都度適切な言葉を教えていただければ訂正します。
279：TAKESAN：2018/07/03(火) 18:34:00 ID:???: >>277
「症状」というのは？
280：PASS：2018/07/03(火) 18:38:51 ID:???: >>279
適当な言葉を教えていだだければ訂正します。
医師が「悪性ないし悪性の疑い」と診断した場合でも「症状」を使うことは
許されないのですか？
症例ならどうですか？
281：TAKESAN：2018/07/03(火) 18:41:34 ID:???: >>277
「症状」というのは？
282：TAKESAN：2018/07/03(火) 18:42:35 ID:???: すいません、書き込み画面を再度表示して二重投稿になってしまいました。
283：TAKESAN：2018/07/03(火) 18:43:57 ID:???: >>280
症例はこの場合、がんの人の事でしょう。
284：PASS：2018/07/03(火) 18:46:40 ID:???: >>281
調べてみました。
「症状」
生体が病気にかかったときに認められる変化を総括していう場合に用いる用語。
頭痛，悪寒，発熱などの自覚症状と，聴打診その他の検査をしてわかる
他覚症状とがある。後者を特に徴候と呼ぶことが多い。

他覚症状という事で理解してください。

何か他によい表現があれば訂正しますよ。
285：TAKESAN：2018/07/03(火) 20:25:00 ID:xQh8CtaE: >>284
だから、「何を」その語で表現なさりたいのですか。
286：PASS：2018/07/03(火) 22:50:40 ID:???: >>285
通常診療に移行した人を「症状の重い人」と表現しました。
通常診療に移行した人を表現したいですね。
287：TAKESAN：2018/07/04(水) 06:14:23 ID:xQh8CtaE: >>286

経過観察者や、通常診療に移行した人、と言えば良いかと。
288：TAKESAN：2018/07/04(水) 06:17:46 ID:xQh8CtaE: ところで、「移行」と言うと、恰も、健康調査における検診はもう受けない、かのごとくも見えますが、もちろんそういう事では無いので、少し紛らわしいですね。
289：PASS：2018/07/04(水) 08:17:29 ID:???: >>287
状態を表す言葉がいいのですが、、、
経過観察者は「症状が重い」とか　
>>288
そのあたりの実態はよく分かりませんが、
健康調査の２年に１度の検査で癌が見つかる確率と、
年に数度の経過観察で癌が見つかる確率はまったく違うでしょうね。

スクリーニングと通常診療での検査では精度が違うでしょうし。
エコーにかける時間、血液検査、場合によっては細胞診も行われると思います。
290：PASS：2018/07/04(水) 08:26:26 ID:???: 憶測ですが、
学校などで行われる健康調査を、通常診療に移行した子供が受けられないと、
その子供の「症状が重い」事が周りにわかってしまう可能性があります。
経過観察者だけ健康調査を受けられないのは本人にとっては苦痛なのでは？

ある意味、救済措置のような位置づけで経過観察者にも健康調査を
受けられるようにしているのでは？
291：TAKESAN：2018/07/04(水) 08:31:21 ID:???: >>289
「経過観察」という語に既に、状態に対する評価が含まれていると読み取る事も可能です。

エコーや血液検査の結果、細胞診に回され、そこで陽性に至らなかった、という総合的な評価ですから、敢えてそれに用語を充てる必要は特に無いと思われます。
便宜的に造語したほうが見通しが良くなる事もあるかも知れませんが、その際でも、「症状」に関する表現は入れないほうがよろしいでしょう。

健康調査における検診よりも、通常診療における検診（無症状時に検査されるなら、語の定義上は検診）のほうが見つかりやすくなる、というのは、私もあり得ると思います（もちろん、可能性として）。
これは、通常診療のほうがじっくり観察されたりするのもあるだろうし、経過観察にあるという情報そのものが、調べかたの丁寧さに影響を与える場合もあるだろうから、ですね。