福島の甲状腺がんの諸問題の考察〈おもに過剰診断と検診有効性〉 - 1525699364

895：TAKESAN：2018/10/05(金) 18:52:25 ID:MbfubEw6: >>889

ありがとうございます。

PASSさんへのレスでも書いておられますが、たとえば鈴木眞一氏などは、「恐らく大部分が（ウェルチらの意味での）余剰発見と解する事は出来ると薄々判っているが、それを認めるには臨床医としての葛藤がある」というような認識なのではないかと思います。
鈴木氏は、生存期間延長※のための検診では無い、と言っています。という事は、「検診に延命効果が無い」のはきちんと認識しているはずです。
しかるに、「過剰診断では無い（あるいは少ない）」と同時に主張しています。これは、少なくとも、「介入は《無駄》では無い」という所は譲れない、との認知が働いているのではないかと考えます。つまり、

　・余剰発見→介入自体が無駄（もっと言うと有害）
　・臨床症状がんの先取り→病悩期間は延長するが、処置自体は必要

この内の、後者は認めるにしても（生存期間延長が目的では無いとの主張とも、整合します）、前者は臨床医としてどうしても、認めがたいのでしょう。後者は、「処置は必要だが害はある」、ですが、前者は、「害でしか無い」のですから。
これは、「検診に効果はあるであろう」と確信している、という素朴な認識とは異なるものですね。効果は無いと（恐らく）解っていつつ、検診という介入の

　「不必要の度合い」

を何とか低く認識したい、といった所でしょうか。
これは、臨床医であり、かつ韓国等での余剰発見の議論にも詳しい、隈病院の宮内医師などの発言にも見られるものです。

私は最初、鈴木氏は、余剰発見と過剰処置を混同しているのではないか、と考えていたのですが、色々な場での主張を参照すると、上でまとめたような感じなのではないか、と現在では認識しています。
もちろん、実際の所がどうであるかは、「詳しい人に突っ込まれないと」判明しない、と思います。

※ここでは、リードタイムバイアスの話は別にしての、介入の効果としての「延命」を指すとします
896：TAKESAN：2018/10/05(金) 19:01:27 ID:MbfubEw6: >>890

やはり、「対策型の検診が推奨されているがん腫であっても余剰発見は結構発生する」、という方面からのアプローチが重要、といった所でしょうか。

鍵となるのは、

　「手術適応⇛not 余剰発見」※簡単のため、形式的に単純化します

では無い、事をいかに理解してもらうか、なのでしょうね。それには、

　「手術の適応基準は、主に臨床的に発見されたものについての知見から設定されている」

のを理解するのが重要でしょうか。特に小児・若年者の甲状腺がんは、偶発腫はほとんど無いですね。
897：TAKESAN：2018/10/05(金) 19:31:05 ID:MbfubEw6: >>891
その辺りの部分、どうなんでしょう。「解っていない」のか、「解っていながら避ける」のか。
sivad氏なんかは後者のような気もしますが。

経年での甲状腺がん増加分のほとんどは余剰発見であるので、

　「見つかっているものの病理学的特徴は《余剰発見がんの特徴》」

である、と言える訳ですね。とすれば、韓国で転移や浸潤の割合がそれなりにあれば、

　「検診で見つかったものに転移や浸潤が認められたからといって、《余剰発見では無い》とは言えない」

となると。
転移や浸潤を、余剰発見否定の根拠として用いる人々は、ここについて説明をおこなう必要があると思います。

話は替わって、

鈴木氏などは、

　「流行は無いが（←鈴木氏を援用する検診推奨論者が無視する所）、余剰発見でも無い」

と主張していますが、もしそうだとすれば、

　「見つかった分のほとんどは、症状を呈するものの先取り」

と主張しているのと同じです。しかし同時に、鈴木氏は検診に効果が無い事を解っていますから、

　「見つかった分のほとんどは、利益無く、かつ病悩期間延長の害をもたらす」

と言っている事になります。ここで鈴木氏は、発見例について、

　「余剰発見では無い」

という拘束を加えています。という事は、

　「今回見つかった例と、《これまで臨床的に見つかってきた分》との辻褄を合わせる」

必要がある訳で、結局それは、

　「ものすごく病悩期間を延ばす」

事を意味します。数年とかで臨床症状が顕れるのであれば、今までの小さい発見割合と整合しないからですね。
ですから、検診によって、とんでも無く大きな害をもたらす事を、同時に主張しているのであると言えます。

福島の検診では、検査閾値を上げて、微小がんをなるべく見つけないようにしており、アクティブサーベイランスも少なくなるようにしているはずですが、それは結局、早く処置するのですから、経過観察という意味での病悩期間延長では無く、処置後のフォローが伴う延長となるので、身体的侵襲によるQOLの下がりかたも大きくなると言えます。

ここら辺含め、鈴木氏や星北斗氏などは、現在どのように認識しているのか、知りたい所です。
898：TAKESAN：2018/10/05(金) 19:33:52 ID:MbfubEw6: 私も、

「韓国やアメリカなど」

的な書きかたで、検診が無効である事や、余剰発見が起こる事、の証拠を言っているのですよね。
PubMedでも検索すれば、韓国だけの話では無いというのは、すぐに判るのですが。調べないのではどうにも出来ないですね。
899：PASS：2018/10/06(土) 21:01:22 ID:???: >>892
自衛隊員　甲状腺癌平均径12.5mm（１mm～30mm）そりゃ1mmから見つけてるんだからバイアス有りです。
その自衛隊の論文著者に「韓国にはバイアスが有る」と言われてます。
福島の小児の甲状腺癌平均径14mm（5.0mm～53mm）
１mmは福島の小児ではA判定で次回検査まで放置です。
身体の小さな小児の腫瘍が同じ大きさであっても成人と同じ大きさと捉えるのも間違いです。

福島の小児はいくら低年齢で小さな甲状腺からでも5mm以上しか細胞診しません。

韓国では福島の小児とは比べ物にならないくらい一所懸命に探したんでしょうね。しかも成人で。
「成人でバイアスありで被曝無し」の韓国よりこの自衛隊員を比較対処にしたほうがましです。
同じ民族のほうが疫学的にも精度の高い答えが出るのではないですか？
例えばヨウ素の代謝速度は日本人は欧米にくらべて早く、ヨウ素の生物学的半減期、欧米120日に対して日本人は39日の論文があります。
関係無いかもしれませんが福島での被曝推計は80日で計算されているようですが、39日で再計算すれば甲状腺の被曝推計は確実に大きくなるでしょう。
同じ民族での比較のほうがマシです。
900：PASS：2018/10/06(土) 21:02:38 ID:???: >>892つづき
>●PASSさんの決定的な誤りは、韓国の甲状腺がんだけが、「無効である間接的な証拠」であると思い込んでいることです。
なわけないでしょ。成人例でも特に過剰診断の多そうな韓国をさも「検診の代表」のように扱うので止めましょうよと言っています。

>「子どもたちを守ろうとする一心」で「一所懸命さが」したのかもしれませんよ。
何度も何度も鈴木眞一教授の発言を他の方も引用されてますよね。
過剰診断にならないよう基準を設けて、５mm以上でも癌を強く疑う人しか細胞診をしてません。
何度も読んだことありますよね？？過剰診断は百も承知で検査しています。

>>10
「検査閾値の変化」は「通常診療」の隠蔽分があるので資料価値は無いです。

>>福島の甲状腺癌の論文を、津田氏以外の疫学者で発表されている人っていないのですか？過剰診断論者で。
教えて下さいよ、NATROMさんがオススメの論文を。
901：PASS：2018/10/06(土) 21:04:00 ID:???: >>893
>韓国の成人と比べても絶対リスクは小さいのですが。
「早期発見は死亡するリスクを減らす」かどうかは個別に検証しないとわかりませんとNATROMさんも言ってます。
なぜ絶対リスクが小さいと分かるのですか？また韓国ですか？成人ですか？被曝無しですか？
被曝児の小児甲状腺癌においての絶対リスクは被曝量によるのでは？

>・「チェルノブイリ後の群も悉皆検査を受けた」とは言えないことに同意できますか？
同意します。
が、検査を受けた前提での論文があり、それにより小児甲状腺癌の被曝影響が証明されていますので、
大方は受けていると考えるのが常識的です。
当たり前の事をわざわざ「悉皆検査をしましたよー」と山下俊一先生は書かなかっただけではないでしょうか。
悉皆検査という言葉にこだわる意味が分かりません。同じところをグルグルはこちらが言いたいです。

>>647のグラフBを理解されてます？悉皆でなくてもここまで下がるわけ無いですよ。めちゃくちゃ減ってますよ。
冷静にみてもらえばNATROMさんに分からないはずはありません。先入観無くちゃんと見てください！
ttp://photozou.jp/photo/show/885961/154934632
10-14歳は10年後にピーク　5-9歳は6年後にピーク、つまり被曝年齢0歳にピークが来ています。
事故後生まれの甲状腺癌がほとんどゼロです。被曝が無ければ癌の発症は無かったんです。
被曝によって発症した癌が見つかってるんです。
一生害が無い「成人」の「バイアスあり」の「被曝無し」と比較なんて妄想でしかないでしょ？
なんでわざわざ過剰診断と分かり切った例と比較するんだか私にはサッパリ理解できません。
これは被曝によって増えた癌なのだから問題になった「小児」の「放射線」治療とかチェルノブイリの「被曝」比較するのが当たり前でしょ。

福島では被曝児年齢最年少が通常診療の隠蔽枠から見つかっています。隠していると疑われても仕方がありません。
そして福島では事故後生まれは調べないので比較しようが無いです。
902：PASS：2018/10/06(土) 21:13:46 ID:???: >>894
>立場上、「過剰診断ではない」と主張しているかもしれないと思わないのですか。
藪医者だと自覚があればそういったケースもあるでしょうね。鈴木先生をとことんバカにしますね。
ありえませんよ。過剰診断でなくスクリーニング効果（早期発見）と主張するならありえるでしょうが。

>過剰診断ではない根拠を示してください。
過去の知見から検査を始めて、過剰か過剰でないかの研究もしていない（してるかもしてませんが）のに解りようがありません。
韓国の「被曝のないバイアスがある成人」と比較して過剰だと言うレベルの根拠が仮にあっても私には出せません。
根拠は疫学者も交えて専門家が議論すべきことです。私のような素人に聞いても知らないものは知らないのです。
過剰診断ではない根拠は鈴木眞一教授の意見を何度も見たことありますよね？疫学でも津田敏秀氏の論文がありますよね？
それに対する専門家の意見や論文を紹介していだだけないでしょうか？NATROMさんが信じるところの。
ちょっと教科書を読んだだけの方の意見とかもう十分です（NATROMさんのことではないですよ）専門家ので頼みます。その道のトップクラスでお願いします。
903：TAKESAN：2018/10/06(土) 21:15:09 ID:MbfubEw6: >>900
▼　引　　用　▼
なわけないでしょ。成人例でも特に過剰診断の多そうな韓国をさも「検診の代表」のように扱うので止めましょうよと言っています。
▲　引用終了　▲
NATROMさんは、「検診が無効である間接的証拠」の話をなさっています。その場合、「検診の機会が多かった」地域の知見を重視するのは当然の話です。
904：TAKESAN：2018/10/06(土) 21:17:51 ID:MbfubEw6: >>901
▼　引　　用　▼
なぜ絶対リスクが小さいと分かるのですか？また韓国ですか？成人ですか？被曝無しですか？
被曝児の小児甲状腺癌においての絶対リスクは被曝量によるのでは？
▲　引用終了　▲
一体、「絶対リスク」が何だと思っているのですか。今までの福島における調査は何だったのですか。
905：TAKESAN：2018/10/06(土) 21:22:17 ID:MbfubEw6: あれほど、疫学の教科書で基本用語の勉強をすべき、と言われているのに、未だ絶対リスク（累積発生割合）の概念をすら理解していないというのは、怠慢としか言いようが無いでしょう。
906：＜削除＞：＜削除＞: ＜削除＞
907：NATROM：2018/10/07(日) 10:45:30 ID:9GSsx8w2: >>899
>「成人でバイアスありで被曝無し」の韓国よりこの自衛隊員を比較対処にしたほうがましです。

自衛隊員を比較対処したとしても、「甲状腺がん検診を行うとかなり過剰診断がある」ことの証左であることについて>>892でご説明しました。ご理解いただけてますか？

>>●PASSさんの決定的な誤りは、韓国の甲状腺がんだけが、「無効である間接的な証拠」であると思い込んでいることです。
>なわけないでしょ。成人例でも特に過剰診断の多そうな韓国をさも「検診の代表」のように扱うので止めましょうよと言っています。

>>880で、『その通りの根拠の「無効である間接的な証拠」は「バイアスがある」と言われる韓国の甲状腺癌ですね』とPASSさんは主張しています。韓国の甲状腺がんだけが「無効である間接的な証拠」であると思い込んでいるのではないとおっしゃるなら、別の証拠に対する反論もしてくださいな。

ついでに言えば、「腫瘍を一所懸命探してたくさん癌を見つけた」韓国ですら検診の利益が明確でなかったのなら、より抑制的な福島ではなおさら利益などあるはずがない、という指摘>>891に対する反論がないようですが。

>過剰診断にならないよう基準を設けて、５mm以上でも癌を強く疑う人しか細胞診をしてません。
>何度も読んだことありますよね？？過剰診断は百も承知で検査しています。

診断基準については存じております。いやもうホント知っています。あなた方より知っています。そういうことを十分に承知した上でこちらは主張しているんです。論文一本、教科書一冊読まずに勝手なことを仰っているのとは違います。

何度も申し上げておりますが、抑制的な診断基準・介入基準を設けても、甲状腺がん検診を行えば山ほど過剰診断が生じると、こちらは申し上げています。たとえば、抑制的でなければ95％が過剰診断であるところを、抑制的なら90％ぐらいになるぐらい、という感じです。同じところをグルグル。

>「検査閾値の変化」は「通常診療」の隠蔽分があるので資料価値は無いです。

「通常診療」の隠蔽分って具体的にどれぐらいですか？
908：NATROM：2018/10/07(日) 10:50:12 ID:9GSsx8w2: >>>福島の甲状腺癌の論文を、津田氏以外の疫学者で発表されている人っていないのですか？過剰診断論者で。
>教えて下さいよ、NATROMさんがオススメの論文を。

たくさんあります。というか書かれていなかったら、これは大チャンスなので自分で書いたでしょう。世の中そんなに甘くはありません。

論文リストを載せてもどうせ読まないでしょうから一本だけ。

Katanoda K et al., Quantification of the increase in thyroid cancer prevalence in Fukushima after the nuclear disaster in 2011--a potential overdiagnosis?, Jpn J Clin Oncol. 2016 Mar;46(3):284-6.

結論の一文を引用します。

>Combined with the existing knowledge about radiation effect on thyroid cancer, our descriptive analysis suggests the possibility of overdiagnosis.

というか、PASSさんは英文の論文を読む前に日本語の教科書を読みましょう。一冊だけなら、『疫学 -医学的研究と実践のサイエンス-（メディカルサイエンスインターナショナル）』をまず勧めます（英文の論文を読んでも正しくご理解できず、自説に有利と誤解したフレーズを持ち出して、わけのわからない主張をするだけだと思います）。nagayaさんは結局、教科書読んでおられないようなのです。読んでいないのは仕方ないですが、読んでいないことを恥じたり、読んでいないのに読んだと嘘をつくならともかく、教科書を読むことをプロパガンダ扱いして読んでいないことをむしろ誇っておられた。恐るべき知的怠慢です。本当に恐るべきことです。
909：NATROM：2018/10/07(日) 10:50:47 ID:9GSsx8w2: >>901
>「早期発見は死亡するリスクを減らす」かどうかは個別に検証しないとわかりませんとNATROMさんも言ってます。

早期発見が死亡するリスクをよしんば減らすとして、絶対リスクがもともと小さいとリスク減少も小さいため、害と見合わないのです。基本です。

>なぜ絶対リスクが小さいと分かるのですか？また韓国ですか？成人ですか？被曝無しですか？

そこからか…。>>462で説明したでしょう。30万人検診しても数百人しか見つからないからです。成人だったら、被ばくがない集団での横断研究でも1000～6000人は見つかります。

>>・「チェルノブイリ後の群も悉皆検査を受けた」とは言えないことに同意できますか？
>同意します。

やっとここまできましたか。最初から同意できないものでしょうに。では次。

・「検診受診率がチェルノブイリ後に変化がなかった」とは言えないことに同意できますか？

>大方は受けていると考えるのが常識的です。

違います。必ずしもそうは言えません。よしんば行政が悉皆検査を勧めていたと仮定してすら、事故後は受診率は落ちます。福島ですら落ちてきています。実際には強制力をもった検診勧奨はなかったでしょうから（あったら論文に書くべき）、受診率にけっこうな変化が起きてもおかしくはありません。これぐらいの要因変化は許容されます。時系列研究ですから。こうしたことを知らないのは仕方ないですが、いったいなぜ、「ナントカは常識です」と言えるほどPASSさんが自信満々なのかがわかりません。

・時系列研究における統制あるいは測定されていない要因（この場合は検診受診率）にどの程度の誤差が容認されるかについて、何が「常識」であるか判断できるほど、PASSさんは疫学研究にお詳しいのですか？何本ぐらい論文をお読みになった経験がありますか？

>事故後生まれの甲状腺癌がほとんどゼロです。

『「事故後生まれから甲状腺癌が無い」という主張が誤っていたことを認め、「事故後生まれから癌が少ない」に主張を変更された』とわざわざ確認したことがなかったことなっています。勘弁して。

>被曝によって発症した癌が見つかってるんです

知っています。ただ、過剰診断がないとも検診が有効だとも言えません。被ばくによる発症がないなんて、私は言っていません。

>これは被曝によって増えた癌なのだから問題になった「小児」の「放射線」治療とかチェルノブイリの「被曝」比較するのが当たり前でしょ。

じゃあ、チェルノブイリにおいて検診が有効であったという証拠を出してはいかが。あとチェルノブイリでは被ばく時の年齢が低いほうがリスクが高かったはずです。福島ではそうではありません。チェルノブイリと比較すると、福島では被ばくの影響はないかきわめて小さいと考える間接的証拠の一つだと私は考えています。
910：NATROM：2018/10/07(日) 10:51:51 ID:9GSsx8w2: >>902
>>立場上、「過剰診断ではない」と主張しているかもしれないと思わないのですか。
>藪医者だと自覚があればそういったケースもあるでしょうね。鈴木先生をとことんバカにしますね。
>ありえませんよ。過剰診断でなくスクリーニング効果（早期発見）と主張するならありえるでしょうが。

盲信ですね。あるいは、「特定の論者の都合の良いところだけ盲信し、他のところは根拠なく否定」するというダブルスタンダードな態度です。放射線被ばくによる甲状腺がんの増加に否定的な鈴木の見解を信じないのはなぜ？立場上、公的な推定被曝量を採用しているから？「ありえません。鈴木先生をとことんバカにしますね。藪医者だと自覚があればそういったケースもあるかもしませんが」ってならないのはなぜですか。同じところをグルグル。

>過剰診断ではない根拠は鈴木眞一教授の意見を何度も見たことありますよね？疫学でも津田敏秀氏の論文がありますよね？
>それに対する専門家の意見や論文を紹介していだだけないでしょうか？NATROMさんが信じるところの。

というか読んでいなかったんだ…。読んだ上で反論していたんじゃなかったんだ。日本語で紹介されたものもいくらでもあったでしょうに。勉強不足もここに極まれり。こういうのって、反対者がどういう主張をしているのか調べるんじゃないんですか。私、津田論文はまっさきに読みましたよ。PASSさん調べようともしなかったんですか。それとも調べる手段を持っておられない？
911：PASS：2018/10/08(月) 20:20:34 ID:???: >>906
了解です　そこが次スレということですね。
ttps://jbbs.shitaraba.net/bbs/read.cgi/study/13086/1537227459/
912：TAKESAN：2018/10/10(水) 10:00:17 ID:???: 膵がんをエコーで発見出来る、という記事がありました。

ttp://news.livedoor.com/lite/article_detail/15422257/

もちろん、検診が効果をもたらすのではないか、という事は充分研究されてしかるべきである、と考えますが、それと同時に、記事でも少しだけ触れられている、余剰発見の可能性なども検討すべきと思います。

膵がんの場合、現状は「発見後でも間に合う」という意味での検診不要、は少ないでしょうから（クリティカルポイントが臨床期に無い）、余剰発見バイアスを主に考えるべき、となるでしょうか。
剖検の知見なども考え併せて検討する、といった方向になると想像します。
913：TAKESAN：2018/10/10(水) 17:25:18 ID:???: 思いついた事なのですが、疫学の教科書を勧めるにあたって、『病の皇帝「がん」に挑む』を同時に勧める、というのはいかがでしょうか。

この本は、がんとはどういう病気か、その治療法はどのように発展してきたか、という事を、歴史を繙きながら、ありありとドラマティックに描いてゆくもので、内容的に疫学メインでは無いのですが、がんという疾病の多様さや、その治療の困難な事を実に詳細に書いており、とても参考になります。

また、がんの原因を突き止めるための疫学的方法、がんの予防に関する事にもきちんと触れられており（下巻）、大変示唆に富んでいます。特にこちらのスレの話題にも繋がってくる所です。

何より、読み物として圧倒的に面白く――サイモン・シンに匹敵すると思います――訳文も熟れていて読みやすいので、堅い学術書を読むよりも、遥かにハードルが低いと思います。

もし、こちらをご覧になっていて、本書を未読のかたがあれば、是非ともお読みください。
914：TAKESAN：2018/10/11(木) 10:37:23 ID:???: >>913
補足です。
紹介した本では、「過剰診断」を誤陽性の意味で用いていますので（しかも「擬陽性」と誤っている）、注意してください。
たまに疫学関連の本でも、そのように表現されている場合があります。文脈を考慮して読み替えるのが肝要と思います。

ちなみに、久道茂氏はスクリーニングを、「蟹を捕らえる網」でたとえましたが、本書においては、「ハエを捕らえるクモの巣」でたとえています。
915：TAKESAN：2018/11/08(木) 17:32:56 ID:nuLdCl1E: 皆さん、久道茂『がん検診のはなし』という本は、ご存知でしょうか。

この本、同じく久道氏による『がん検診判断学』以前に出版されたものなのですが、『がん検診判断学』が、ゴリゴリに専門的な内容であるのに対し、（カバーする範囲は同じようでありながらも）非医療者向けに噛み砕いて書かれています。

20年前の物なので、検診に関する具体的な知見の古さは否めないものの（たとえば、マンモグラフィが一般的で無い）、各種バイアス、過剰診断などについても、きちんと解説されています。

また、検診の最重要概念である「クリティカルポイント」の説明もあります。私は、日本で出版された本で、この概念が説明されているのを、数冊しか見た事がありません。

また、興味深いのは、この本、冒頭が、「近藤誠氏の批判」から始まっています。※がんもどき理論という表現がある
かなり痛烈な書きぶりで、相当な憤りが感ぜられます。検診が全く意味を持たない、という主張ですので、当然の事でしょう。「まやかし」とまで言っています。

このように、古めの本ですが、内容は大変興味深いものですので、一読をお勧めします。