Tohazugatali Medical Review - 1097992700

1：とはずがたり：2004/10/17(日) 14:58: 医学・病院・地域医療など今までTER http://jbbs.livedoor.jp/bbs/read.cgi/study/2246/1046080617/l10で扱ってた話題を独立させます。

医薬品・製薬関連はこちら http://jbbs.livedoor.jp/bbs/read.cgi/study/2246/1070807006/l10

自民党と結託し日本の成長に対する桎梏となってる医師会・歯科医師会の不祥事はこちら http://jbbs.livedoor.jp/bbs/read.cgi/study/2246/1067007932/l10

TERの過去レスは>>2-5あたり
695：とはずがたり：2009/02/23(月) 01:55:05: すげえやな事件だ。。こう云うの他でも知らず知らずに起きてたりしないだろうねぇ。

廃棄用の受精卵を移植か香川県立中央病院 (共同通信)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/21kyodo2009022101000642/

　香川県立中央病院（高松市）の受精卵取り違え事故で、人工妊娠中絶した２０代女性に移植された受精卵は、廃棄しようと作業台に放置していた別の患者の受精卵だった可能性が高いことが２１日、分かった。この受精卵が入っていた培養容器（シャーレ）のふたは捨てたといい、香川県は、なぜ患者名が記されたふただけを捨て、本体をそのままにしていたのかを含め、経緯を詳しく調べる。

[ 2009年2月21日22時40分 ]

＜受精卵取り違え＞検査技師配置、他業務と兼務で機能せず (毎日新聞)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/22mainichiF0222m118/

　香川県立中央病院（高松市）であった受精卵取り違え疑惑で、担当医の川田清弥医師（６１）の要望で実現した複数の検査技師の配置が、他業務との兼務などで有効に機能していなかったことが分かった。川田医師は２１日、毎日新聞の取材に「受精卵の凍結保存や顕微授精で、作業範囲が広がったため」と要望の理由を説明。しかし１人での作業は解消されず、体制の不備がミスにつながった可能性がある。

　病院によると、要望を受け０２年以降、複数の検査技師を配置。現在は５人が１日数時間ずつ採卵や培養液の交換などをし、川田医師の業務を手伝っているという。取り違えが起きたとされる昨年９月１８日も同様の体制だったが、川田医師は１人での作業について「検査技師の勤務上、たまたまそうなった」と説明。勤務シフトについては「（所属が違うため）私が勤務しなさいという命令はできません。私の能力のなさです」と話した。

　病院によると、検査技師は中央検査部に所属し、他科の血液検査などもする。勤務シフトは事前に決まるため、当日の配置が実際の作業内容と合わないケースがあったとみられる。

　同病院は香川県内の体外受精治療の中核。患者数は９８年以降９０～５３件で推移し、０８年は８６件。産婦人科医は７人いるが、専門性が高いため事実上、川田医師１人に任せていた。病院側は川田医師の単独作業が多いことも認識していたが、９３年の開始時から約１０００件を扱うなど実績があり、問題視していなかったという。同病院では、疑惑発覚まで院内マニュアルにミス防止手順がなかったことも判明している。

　スタッフ約２０人を抱え、必ず複数で作業し、作業台に１人分の検体しか載せないなどマニュアルを整備しているという不妊治療の専門施設「蔵本ウイメンズクリニック」（福岡市）の蔵本武志院長は「ヒューマンエラーは必ず起こる。１人だと疲労で集中力がにぶることもあるだろうが、２人なら声をかけるだけで気持ちも楽になるし、ミスを起こす確率も低くなる」と指摘する。

［毎日新聞２月２２日］
[ 2009年2月22日2時30分 ]
696：とはずがたり：2009/02/23(月) 01:55:41: 受精卵の成長具合が良く試してみたくなったんちゃうやろねぇ？！

受精卵取り違え、「なぜ」あまりに多く (読売新聞)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/20090222_yol_oyt1t00038/

　香川県立中央病院（高松市）で起きた体外受精卵の取り違えでは、県が調査を進めているが、多くの疑問点が浮上している。

　◆なぜ単独作業なのか◆

　川田清弥 ( かわだきよや ) 医師（６１）は同病院で約１０００例の体外受精を手がけたが、大半が単独作業だったという。同病院には胚 ( はい ) 培養士の資格を持つ臨床検査技師が３人おり、２人は体外受精も担当していた。取り違えがあった昨年９月１８日も胚培養士は他の業務をしていた。

　◆なぜ不安募ったか◆

　川田医師は２１日の読売新聞の取材に「受精卵の成長の具合が良く、移植できると気持ちがはやった」と話した。しかし、「妊娠後の経過があまりにも順調過ぎ、疑問がわき起こった」（２０日夜の記者会見）と、気持ちは変化したという。

　なぜ確証もないのに不安がそこまで募るのか。大阪市内で不妊治療を手がける西川吉伸医師は「受精卵や妊娠の状態だけから、別人のものと見分けるのは不可能。何をもって判断したのか、理解に苦しむ」と話す。

　◆なぜ絨毛検査しなかったのか◆

　別人の受精卵を移植したという疑問が高まり、院長に報告したのは昨年１０月３１日。夫婦に伝えたのが１１月７日。最終月経から数えて妊娠９週目だった。

　この時点で、胎児の親を確かめる手段としては、胎盤のもとになる絨毛 ( じゅうもう ) を調べる方法があった。１２～１８週に行う羊水検査に比べて技術的に難しく、流産のリスクが数％あるが、国内でも年間１００件程度行われている。川田医師は「日本ではほとんど実施例がなく、危険」として提案しなかった。中絶後の胎児のＤＮＡを調べることも、夫婦には提案していなかった。

[ 2009年2月22日7時48分 ]
697：とはずがたり：2009/02/23(月) 01:56:16: >>695-697
う～ん。。

親子確認、説明不十分だった疑い＝妊娠９週でも可能－受精卵取り違え (時事通信)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/090222jijiX970/

　香川県立中央病院（高松市）で体外受精をした２０代女性に別の女性の受精卵を移植した可能性がある問題で、同病院が２０代女性に経緯を説明した際、受精卵の親子確認法について十分説明しなかった疑いがあることが２２日、分かった。

　同病院によると、女性に取り違えた可能性を伝えたのは昨年１１月初旬で、女性は妊娠９週目だった。病院はその際、胎児の親の確認方法である羊水検査は妊娠１５週目以降でないとできず、結果判明にはさらに２－３週間かかり、その後の人工妊娠中絶は母体にリスクがあると説明した。

　９週目でも可能な方法としては「絨毛（じゅうもう）検査」がある。同検査は、胎盤に付いている絨毛だけを採取するため、技術的に難しいとされるが、日本産科婦人科学会元会長で同学会倫理委員長も務めた青野敏博徳島大学長は「一般には羊水検査だが、絨毛検査は早い時期にできるので選択肢の１つだった」と指摘。また出生前診断に詳しい鈴森薫名古屋市立大学名誉教授は「このような時こそ絨毛検査をすべきだった」としている。

　同病院は絨毛検査については説明せず、女性は４日後に人工中絶したという。　

［時事通信社］

[ 2009年2月22日19時45分 ]

＜受精卵取り違え＞病院側、夫妻に説明後回し会議４回 (毎日新聞)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/22mainichiF0223m061/

　香川県立中央病院（高松市）の受精卵取り違え疑惑で、別人の受精卵で妊娠した可能性のある２０代女性に取り違えの可能性があると説明するまでに病院側が計４回の会議を開いていたことが分かった。早期に親子鑑定できる可能性があったのに女性側に説明しなかった点について、会議では危険性を指摘した担当医の発言を優先。女性と夫に説明するまで初会議から１週間かかり、対応の遅れが議論を呼びそうだ。

　病院によると、会議は、担当の川田清弥医師（６１）が疑惑について病院側に申告した昨年１０月３１日から、夫妻に説明する前日の１１月６日までの間に開催。川田医師のほか、松本祐蔵院長ら７～９人が出席した。

　初会合では川田医師が「受精卵を取り違えた可能性がある」と切り出すと出席者から「本当なのか」「なぜ起きたのか」など質問が相次いだ。親子鑑定の可能性について質問もあり、川田医師は子宮内の羊水を調べ、妊娠１５週から可能になる「羊水検査」について説明。参加者は再度、経緯を整理して報告するよう川田医師に求め１時間半で終わった。

　３連休後の２回目の会合では他の鑑定方法がないか検討した。川田医師は、妊娠９～１１週でできる「絨毛（じゅうもう）検査」を紹介したが、「危険だし、正確に調査できる機関が見当たらない」と説明した。このため、女性側へ積極的に紹介できないと決めた。一方、参加者は「受精卵を取り違えたと判断した上で協議を進めざるをえない」との結論に達したという。

　３回目の会合で、「中絶する場合は早いほうがいい」と合意。１１月６日に開いた４回目の会議で女性への説明用のメモを作成し、女性側に事態を説明するため電話で連絡した。

［毎日新聞２月２２日］
[ 2009年2月22日21時44分 ]