Tohazugatali Medical Review - 1097992700

695：とはずがたり：2009/02/23(月) 01:55:05: すげえやな事件だ。。こう云うの他でも知らず知らずに起きてたりしないだろうねぇ。

廃棄用の受精卵を移植か香川県立中央病院 (共同通信)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/21kyodo2009022101000642/

　香川県立中央病院（高松市）の受精卵取り違え事故で、人工妊娠中絶した２０代女性に移植された受精卵は、廃棄しようと作業台に放置していた別の患者の受精卵だった可能性が高いことが２１日、分かった。この受精卵が入っていた培養容器（シャーレ）のふたは捨てたといい、香川県は、なぜ患者名が記されたふただけを捨て、本体をそのままにしていたのかを含め、経緯を詳しく調べる。

[ 2009年2月21日22時40分 ]

＜受精卵取り違え＞検査技師配置、他業務と兼務で機能せず (毎日新聞)
http://news.www.infoseek.co.jp/topics/society/kagawa__20090222_6/story/22mainichiF0222m118/

　香川県立中央病院（高松市）であった受精卵取り違え疑惑で、担当医の川田清弥医師（６１）の要望で実現した複数の検査技師の配置が、他業務との兼務などで有効に機能していなかったことが分かった。川田医師は２１日、毎日新聞の取材に「受精卵の凍結保存や顕微授精で、作業範囲が広がったため」と要望の理由を説明。しかし１人での作業は解消されず、体制の不備がミスにつながった可能性がある。

　病院によると、要望を受け０２年以降、複数の検査技師を配置。現在は５人が１日数時間ずつ採卵や培養液の交換などをし、川田医師の業務を手伝っているという。取り違えが起きたとされる昨年９月１８日も同様の体制だったが、川田医師は１人での作業について「検査技師の勤務上、たまたまそうなった」と説明。勤務シフトについては「（所属が違うため）私が勤務しなさいという命令はできません。私の能力のなさです」と話した。

　病院によると、検査技師は中央検査部に所属し、他科の血液検査などもする。勤務シフトは事前に決まるため、当日の配置が実際の作業内容と合わないケースがあったとみられる。

　同病院は香川県内の体外受精治療の中核。患者数は９８年以降９０～５３件で推移し、０８年は８６件。産婦人科医は７人いるが、専門性が高いため事実上、川田医師１人に任せていた。病院側は川田医師の単独作業が多いことも認識していたが、９３年の開始時から約１０００件を扱うなど実績があり、問題視していなかったという。同病院では、疑惑発覚まで院内マニュアルにミス防止手順がなかったことも判明している。

　スタッフ約２０人を抱え、必ず複数で作業し、作業台に１人分の検体しか載せないなどマニュアルを整備しているという不妊治療の専門施設「蔵本ウイメンズクリニック」（福岡市）の蔵本武志院長は「ヒューマンエラーは必ず起こる。１人だと疲労で集中力がにぶることもあるだろうが、２人なら声をかけるだけで気持ちも楽になるし、ミスを起こす確率も低くなる」と指摘する。

［毎日新聞２月２２日］
[ 2009年2月22日2時30分 ]