福島の甲状腺がんの諸問題の考察〈おもに過剰診断と検診有効性〉 - 1525699364

77：NATROM：2018/05/13(日) 12:11:30 ID:9GSsx8w2: >>68
>小児甲状腺がんの検討をしているのに、余命が20年しかない「成人」のデータ、しかも死亡率を指標としたデータから過剰診断を導いても意味はありません。

そのご認識は誤りです。おそらく、「成長が緩徐で臨床症状が出る前に寿命が尽きるため甲状腺がんには過剰診断が多い」という誤解ゆえだろうと思われます。単純な予測ではその通りですが、論理的には「成長が緩徐だからではなく成長が止まってしまうがゆえに過剰診断が多い」という可能性もありますし、臨床データからは甲状腺がんもどうやらそうらしいということがわかっています。

>この観察事実とはどういったデータですか。

観察研究です。主に時系列研究ですが、ほかの研究もあります。

>具体的には、手術適応以上に成長したガンを一定期間観察したら、成長が止まったというデータがあるんでしょうか。

手術適応以上に成長したがんはほとんど治療介入されてしまうのであまりありません。

>もし有効なものであれば成人のデータだとしても、検診基準、手術ガイドラインの見直しにつながります。

手術ガイドラインの見直しには必ずしもつながりません。nagayaさんは、いまだに検診介入の是非と、治療介入の是非を混同しています。

>提示していただけますか。

たとえば、Ahn HS et al.,N Engl J Med. 2014 Nov 6;371(19):1765-7.や、Lee and Shin, Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1848.です。

>これは矛盾しています。ほとんどが成長が止まることがエビデンスをもって知見とできるならなら治療介入は必要ないからです。

nagayaさんががん検診の疫学を十分にご理解していないがゆえに、矛盾しているとお考えなだけでしょう。こちらからも質問します（こうした質問から逃げ続けると論者の不誠実さが明白になるのが掲示板のいいところです）。

Q1．　卵巣がん検診は卵巣がん死を減らさないがゆえに推奨されていません。つまり、検診で発見さらた卵巣がんのほとんどは「過剰診断」もしくは「予後を改善しない」のかのどちらかです。しかし、偶発的に発見された無症状の卵巣がんは治療介入されます。nagayaさんは、これを矛盾しているとお考えですか？

この辺りはけっこう難しいところです。医師でも理解していなかったします。

>言葉を換えると、甲状腺の機能を残すことを目的とする場合、自覚症状後で間に合うのでしょうか。

それはわかりません。韓国の観察研究からの外挿も難しいからです。なぜなら、韓国ではほぼ甲状腺全摘がなされているからです。言えることは、甲状腺全摘という強い介入を行っても甲状腺がん死は減りませんでしたし、ということは遠隔転移もおそらく減らさないということです（遠隔転移を減らすのにがん死は減らさない、というのは考えにくいから）。一方で、過剰診断をはじめとした害だけはしっかりあります。この場合の直接観察されたアウトカムは「甲状腺がん死」で、「遠隔転移」は甲状腺がん死の代用のアウトカムです。

nagayaさんは、甲状腺がん検診が「甲状腺機能低下」というアウトカムを減らすかもしれない、だったら検診は有効なのかもしれない、とそう主張しているのでしょう。よしんば仮に、「甲状腺機能低下」というアウトカムを考えたときに、甲状腺がん検診が「検診時に治療介入すれば間に合うが自覚症状後では間に合わない」ようながんを発見できるという可能性はあります。すると、その個人に限れば、検診によって甲状腺機能を残すことはできます。

しかしですね、甲状腺機能を残すことができるという利益が仮にあったとして、過剰診断そのほかの害に見合うものでしょうか。乳がん検診には（甲状腺がん検診ほどではないにせよ）過剰診断その他の害がありますが、それでも推奨されているのはがん死という重大なアウトカムを減らすという利益があるからです。甲状腺全摘やそれに伴う甲状腺機能低下も、確かに避けたいアウトカムではありますが、過剰診断そのほかの害という犠牲を払ってでも避けたいものですか。

ついでに申し上げれば、甲状腺がん検診が、甲状腺全摘やそれに伴う甲状腺機能低下を減らすどころか、かえって増やすかもしれません。その蓋然性はけっこう大きいと思います。ある個人の甲状腺機能は維持するために、それ以外の人の多くの人の甲状腺を全摘するのは本末転倒です。

それから、

●進行速度Aとか進行度Bってなんです？
●「検診外の通常診療になっている」の意味

についてもご返答いただけたらありがたいです。