Tohazugatali Medical Review

4725：とはずがたり：2016/09/26(月) 19:37:45: でらい無責任な看護師だヽ(｀Д´)ノ

2016年9月26日
インスリン１０倍投与、糖尿病患者死亡…看護師のカルテに虚偽
https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20160926-OYTET50010/?from=rt_toptxt01

　長崎県川棚町の国立病院機構・長崎川棚医療センターは２３日、糖尿病を患う入院中の女性患者（８０歳代）に、看護師（２０歳代）が誤って指示量の１０倍のインスリンを点滴で投与し、死亡する事故が起きたと発表した。

　看護師は、点滴を使ったインスリン投与が初めてで、決められた手順を踏まず、カルテには虚偽の血糖値を記入するなどしていた。

　センターによると、事故は８月３１日に発生。看護師は、血糖値を下げるインスリンを注射器を使って点滴に注入した際、指示量は０・１ミリ・リットルだったのに１ミリ・リットルを入れ、午前０時３０分頃に投与を始めた。同８時５０分頃、病室を訪ねると、患者は心停止状態だったという。

　看護師は、点滴を使ったインスリン投与の経験がなく、専用の注射器ではなく、１目盛りの量が１０倍の一般の注射器を使っていた。この日は、２人で行う投与前の確認を怠っていたほか、定時（午前６時）の血糖値測定をせず、カルテに虚偽の数字を記入していた。

　患者の心拍監視装置も故障していたため、心拍数低下時に作動するアラームも鳴らなかった。

　投与前の確認を２人で行わなかった理由について、看護師は「（同じ夜勤の同僚に）点滴に注入するのが初めてだと知られたくなかった」と話しているという。

　センターは遺族に謝罪し、第三者機関「医療事故調査・支援センター」にミスを報告するとともに、県警に相談した。宮下光世こうせい院長は「死因は特定できていないが、過剰投与と関連があるとみている。心からおわび申し上げたい」と述べた。

　医療事故の被害者らでつくる市民団体「医療の良心を守る市民の会」（事務局・千葉県浦安市）の永井裕之代表は「看護師がミスを起こした背景を明らかにし、病院の体制の見直しにつなげる必要がある。一個人の責任にしてはならない」と指摘した。

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