片麻痺の治療について - 1193943659

1：ROM：2007/11/02(金) 04:00:59: ＯＴ１年目のＲＯＭです。
現在、左被殻出血を呈した右片麻痺の患者様を担当しております。
Br.stage　上肢・手指Ⅰレベルで、下肢はⅣ～Ⅴレベルで平行棒内歩行が見守りにて可能です。
ご本人様は足は良くなっているのに、右手は良くなっていないことに対して、不安で一杯な様子です。
右手は随意的な動きとして、ピクッと動く程度で、手指屈筋群の痙性があり屈曲傾向ですが、ほぼ動かないに等しいです。
右上肢の感覚は正常ですが、身体認知の疑いがあります。
皆さんは、発症まもないBr.stage stageⅠ・Ⅱレベルの患者様に対して、実際にはどのような治療を行っているのでしょうか。
皆さんが行っている治療内容を教えていただきたいと思っており、今後の治療の参考にさせていただきたいと思います。
現在、私は感覚入力と共に、両手でのワイピング動作、他動運動による物のつかみ離しなどを行っています。
宜しくお願い致します。
2：ぺれりん：2007/11/02(金) 21:18:01: 右手（この場合利き手としておきましょう）がぴくっと動く程度とありますが、
はたしてBr.stage stageⅠでしょうか？疑問です。発症からどれほど経過して
いるかをしりたいです。浮腫はどうでしょうか？身体認知があるということで
すが、意識障害や認知症は「あろいますか？感覚が正常ということですが機能
の予後予測をどう考えるでしょうか？現在の治療に手ごたえを感じますか？
以上の点で、勉強のつもりで考えてみてはいかがでしょう。
3：ROM：2007/11/02(金) 22:33:56: ぺれりんさん、情報提示不足と評価の指摘などの返信、ありがとうございました。
本症例は利き手が右手です。発症からまもなく２ヶ月目になります。浮腫は軽度ありますが、表在感覚は正常です。
身体認知とお伝えしましたが、右手関節掌屈位の状態で起き上がろうすることが多いことから、疑いとさせていただきました。
意識障害・認知症はありません。
現在の治療では、あまり効果が見受けられず、手ごたえは感じておりません。しかし、感覚入力が現時点では必要であると考えています。
しかし、感覚入力・麻痺側上肢の動きを促す治療プログラムを実施していますが、まだまだ足りていない部分があると感じており、今回の質問をさせていただきました。
4：marimari：2007/11/03(土) 00:14:22: 手の機能から考えて見てもいいと思います。麻痺側の上肢を将来「実用手」「補助手」「廃用手」となるのか、考えてアプローチをしてみます。
5：ぺれりん：2007/11/03(土) 08:42:09: 発症から2ヶ月を経過しながらステージが低い、でも感覚が良いう点と、患者さんは手の回復がきになるわけです。
現治療が選択としてよかったかどうかは別に、回復の手応えがないとすれば、流れからして、社会復帰を念頭に置いたADL、APDLへ時間配分を切り替えますよね。
ADLは、上下肢体幹の機能回復を促すADL、APDLをアピールすれば切り替えは可能だと思います。いかがでしょうか？
6：ROM：2007/11/03(土) 09:06:58: marimariさん・ぺれりんさん　返信ありがとうございます。

marimariさんがおっしゃるように、麻痺側上肢の将来を考えた中での関わりは大切であると思います。
本症例が利き手である右手に対する意識が強くなっているからこそ、考える必要があると思います。

ぺれりんさんの意見もすごく参考になります。しかし、上下肢体幹の機能回復を促すADL・APDLとは実際はどのように行っているのでしょうか？
聞かせていただければ幸いです。
また、機能面だけでなく、生活に向けた動作を行うことはOTだけでなくどの職種にしても必要であるものの、現時点で右手の状態・予後予測をきちんと把握し、両手動作を促していく大切さは私自身の課題です。
7：４年目ＯＴ：2007/11/03(土) 22:18:50: ４年目ＯＴです。手が掌屈位で起き上がろうとするということに
患者さんは気がついていますか？深部感覚に障害があるのでしょうか？
あるとすれば、そのことに患者さんは気がついていますか？
自分の手がどうなっているか気がつかないと治療も進まないと思います。
ＲＯＭさんはスポーツの経験がありますか？たとえばバレー（テレにで最近やっているので）の
アタックをするとして、自分ではテレビでみているようなイメージで行ったとしますよね。
でも友達からみるとひどいフォームだと言われます。
自分では気がつかないのです。でも例えば手の上げ方は？とか、左手の使い方は？とか
いくつかチェックポイントを教えてもらうとバレー選手と自分の違いに気がつくことがあります。
気がついてはじめて治せるのではないでしょうか？
まずは患者さんが自分の体をちゃんと分かっているか聞いてみてください。
8：素敵なOTになりたい：2007/11/11(日) 12:12:10: 6年目のOTです。ROMさん、頑張っていますねー。さて、現在、担当している患者さんは、急性期ですね？急性期で感覚障害がないもしくは軽度程度で、筋緊張が弛緩でなければ運動麻痺は自然とある程度まで回復することが考えられます。ただ、機能予後としては、随意運動がほぼ無いに等しい状態であるので実用手を考えることは厳しいかもしれませんね。
では、治療プログラムの件ですが、方針として、痛みを出さぬように過用に注意しながらROM維持・向上を図り、ADL・APDLの再獲得もしくは向上を目指すことを考えるかなー。
内容としては、１、麻痺側上肢運動：他動運動、自動介助運動（患者さんには無理に麻痺側上肢を引っ張らないように行ってもらう）。随意運動が出現してきたら回復に向けた介入。
２、利き手交換：ADL・APDL訓練を通した実施
３、患者さん教育：麻痺側上肢の状態と管理の必要性の説明、利き手交換する必要性の説明など。
このような感じて介入していくと、もしかしたら、患者さんと生活を念頭に置いた作業療法ができるかもしれませんよ。
9：ROM：2007/11/16(金) 09:13:34: ４年目ＯＴさん・６年目ＯＴさん、返信遅れてしまい申し訳ございません。
そして、貴重な意見ありがとうございます。
その方に対して、様々な評価とご本人様との意見交換を行いながら、実施しております。
最近では、体幹・肩甲帯を中心に評価を行っており、徐々に筋収縮が発揮されてきました。
しかし、右肩の屈曲などの随意的な動きが出現してこず、上腕二頭筋による動きはしゅつげんしてきております。
現在は、上肢のみでなく、更なる視点を着目しています。
今回の件で、評価の視点をワイドにしていくことの大切さを感じました。先輩方の意見を今後にも活かしていきたいと思っております。
10：はるぽん：2007/11/28(水) 00:06:49: 非麻痺側の過緊張や体幹の評価はどうですか。麻痺側上肢がついている土台となる体幹や
相対する反対側の上肢のコンディションを整えて麻痺側にアプローチすることも考えてみてはいかがでしょうか？
11：素敵なOTになりたい：2007/11/28(水) 01:14:01: はるぽんさんへ
非麻痺側の過緊張。と言う表現には疑問があります。運動力学的に弱い部分があると他の部位で代償するのは当たり前と思います。体幹の影響で上肢機能の機能が100%と発揮することは難しいことはあると思いますが、座位保持能力がある場合では、体幹の影響というより、麻痺側の麻痺の回復状況が重要と思われます。ボバース概念で脳卒中患者をみるのは、危険ですね。反対側の上肢の状態を整えても麻痺側の根本的な解決にならないと思われます。
12：女工哀史：2007/11/30(金) 04:47:21: 私も経験から同感です
さらに、追加すればボバースの両側性アプローチに疑問を感じます
片麻痺例の脳の機能回復時の血流は両側性に起こるとする報告があります
両側性のアプローチでは脳の負担が大きくなると考えられるため、かえって
回復を遅らせるかも知れません　
実際、片側アプローチと比較して回復が早いとの印象はありませんよ
13：名無しのOＴさん：2007/12/08(土) 17:46:09: 素敵なOTになりたい、女工哀史さんへ

へたくそなだけなのでは？
14：名無しのOT２：2007/12/08(土) 21:04:48: へたくそはお前だお釜やろう　ボケバースは効果論文ないぞ(o^∀^).:∵ﾌﾞﾊﾊﾊ!!
15：素敵なOTになりたい：2007/12/08(土) 23:44:32: ボバース法は1970年代に伝統的手法と差がないことが、証明されておりますので、特別なものではのですよ。
世間を知った上で下手くそという言葉を使っていただいた方がよろしいと思いますよ。
ボバースジャーナルに掲載されている物は、概念はあるようですが効果判定が非常に曖昧です。
もっと、悩んで勉強してください。
16：名無しのOＴさん：2007/12/27(木) 21:22:50: すみません、訂正します。
結果が出せないということですね。
17：ち：2008/02/23(土) 00:46:35: 「運動力学的に弱い部分があると他の部位で代償するのは当たり前と思います。」についてそれはごもっともだと思います。それは正常人でも起こっていると思います。しかし、片麻痺患者さんの代償活動は質が違うと思います。（過剰な努力を伴っています）ですから非麻痺側の過剰な代償活動は相反神経支配関係から考えると、麻痺の回復を妨げると私は考えます。
18：名無しのOＴさん：2008/02/23(土) 12:44:01: それは程度の問題であるとかんがえます
19：名無しのOＴさん：2008/05/22(木) 00:20:14: 川平法っていう促通のやり方があるからやってみたらどうです？
ネット上に動画が載っているし、本も4000円ぐらいで見やすいから買うと良いと思います
20：名無しのOＴさん：2008/05/22(木) 08:08:20: 川平法、ここでのべられているデザインに問題があると思います
ひとつは、効果が認めらたとする期間で、治療が２重に行われている（治療時間が長くなる）わけですから、変化がでるのは当たり前になると言えます
まだ、指摘点ありますがやめておきます
21：名無しのOＴさん：2008/05/25(日) 07:33:01: 19です

＞２０
　わたくし気づきませんでした
　ぜひ指摘点を聞きたいです
　お願いします
22：名無しのOＴさん：2008/05/25(日) 11:05:50: さらに指摘すれば、採用したデザインを検討してみるといいでしょう
23：名無しのOＴさん：2009/04/09(木) 01:28:51: ２２さんへ、もっと教えてください。
24：名無しのOＴさん：2009/04/12(日) 12:38:36: 回復過程における自然史効果をどう考えるか必要でしょう
これはデザイン選択の問題です
上肢手指の回復過程の違いをどう考慮するのか
などなど研究にあたって勉強しておく必要がありましょう
頑張ってください
よい指導者に恵まれることを祈ります
25：＾＾おいで：2009/04/13(月) 12:39:27: すごく好評のブログｗ
ちょっとHでどんどん読んじゃうよ。
更新もしてるからきてみてね＾＾

ttp://angeltime21th.web.fc2.com/has/
26：lovin：2009/05/11(月) 23:11:05: はじめましてlovinです。
レスを最初から読ませて頂きました。勉強になりました。
私も最近、同じような事に悩んで行き詰っていました。
あ、因みに経験は回復期に５年いました。
しかし、下肢の随意性は向上するのに上肢の随意性が
向上しないまま退院される患者が多いと思い悩んでいました。
ボバースや川平法なども行った経験はあります。
しかし、完全に随意性が向上したといった経験は１・２例です。
では、上肢の随意性が向上しない理由は何なのか？
ここからは、論文などを抜きにして僕なりの推察を記載してみたいと思います。
一つ目は、原点ですが障害を受けた部位による事です。障害部位である運動やがどの程度の範囲を占めているかによると思います。
　　　　(当たり前ですみません)
二つ目は、感覚入力にもあたりますが、支持入力です。下肢への感覚入力は、患者さんは移乗や立位保持、トイレ動作などを
　　　　　行う事で自然と支持入力がされています。
三つ目は、上肢と下肢の位置にあります。下肢は人間の体全体の一番下にあり、頭部・体幹・上肢を支えています。
　　　　　しかし、上肢に関しては、体幹にぶら下がっているだけの物、下手をすると肩関節が亜脱臼してしまいます。

これらの事から推測するすると、上肢にも頻回に過負荷なく、支持入力を行い、促通を行って
行く事が大切なのではないでしょうか？
現在、僕も患者さんへ実施した所、６割がstageⅠからⅢへの向上がみられます。
この数値は、急性期ではstageⅠであったが、回復期に来てstageⅢになったという意味です。
どうでしょうか？
27：名無しのOＴさん：2009/05/14(木) 23:05:28: 私も同感です。１での障害部位、２感覚入力及び支持入力、３上肢・下肢の位置関係の違い及びそれぞれの役割の違いが大きく関与しているのではないかと思います。
２・３については、支持入力及びさまざまな反応可能な感覚入力を同時に行うのも効果的と思うのですがいかがですか？
そこから、随意性の発現及び分離性への移行、操作性の獲得に繋げていけるのではと考えているのですが。
28：Masato：2009/05/20(水) 14:59:10: 支持入力うんぬんについてはボイタ法の考え方に似ているのでしょうかね。自分も不勉強でよく分からないところですが。
29：名無しのOＴさん：2013/08/29(木) 19:20:34: 確かにボバースは効果論文無くて自分も否定派だったけど、実際に見てステージⅠがⅢまで向上した時は鳥肌がだった。しかし、やる人やられる人によってかなり回復の差が生じてるのも事実で全面的に支持はしてないかなー
30：名無しのOＴさん：2015/10/13(火) 21:15:57: 妥協なき機能回復というブログを書いている友達がいないＰＴが、

友だちを募集している。

みなさんは注意されるようにお願いします。

http://jbbs.shitaraba.net/bbs/read.cgi/study/6032/1193943659/l50