総診 - 1411375519 - したらば掲示板

1：管理人：2014/09/22(月) 17:45:19: 総診の情報を書き込んでください。
3：E班：2014/09/22(月) 18:40:37: 卒試担当の舛形先生に伺いました。

形式：例年と同じマルチプルチョイス

問題数：例年と同じくらいの予定（50～60題？）

範囲:国試に準じており、例年と同じ。

対策は白本を解くだけで十分な印象を受けました。
4：土居智和：2014/11/08(土) 12:20:53: 平成25年度18、訂正、c(1,4,5)→e(3,4,5)
問18.慢性心不全患者の長期生命予後を改善するエビデンスがあるのはどれか
1.利尿剤
2.Ca拮抗薬　
3.抗アルドステロン薬
4.ACE阻害薬
5.アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬
a(1,2,3)b(1,2,5)c(1,4,5)d(2,3,4)e(3,4,5)
《解説》(year note C-35)
慢性心不全の治療において予後改善のevidenceが得られているのは、ACE阻害薬、ARB、β-blocker、スピロノラクトン。
解答　c(1,4,5)
【土居注】
○→×1
×2
○3
○4
×→○5
スピロノラクトンは抗アルドステロン薬。
平成25年度49と同一。なぜ同年度で同一問題が２つ？
【土居注終】
5：土居智和：2014/11/08(土) 12:26:53: 平成25年度46、ASOとTAOの鑑別、a(1,2)のまま
問46.48歳の男性。18歳時から喫煙歴あり（40本/日）。7~8年前から歩行時に左下肢の疼痛を認め、休むと軽快した。その後、自家用車で通勤するようになったため歩かなくなり、疼痛を感じることが少なくなった。一昨年に初めて健康診断で空腹時血糖高値（130mg/dl）、総コレステロール高値（246mg/dl）を指摘された。最近、左足趾に激痛が生じるようになり、左第2、3趾の変色（蒼白）と第2趾の潰瘍とに気づいたため来院した。
この疾患について正しいのはどれか。
(1)禁煙させる。
(2)抗血小板薬を投与する。
(3)わが国では少ない。
(4)ステント留置の適応はない。
(5)足関節収縮期血圧/左上肢血圧比〈ABI〉が高値を示す。
a(1,2) b(1,5) c(2,3) d(3,4) e(4,5)
〈解説〉閉塞性動脈硬化症(ASO)であると考えられる。
(1)(2)が正解。
(3)末消動脈疾患の大半はASO
(4)血行再建術にはPTA、バイバス術、血栓内膜摘出術などがある。
(5)低値を示す。ASOでは足関節上腕血圧比<0.9
答え a(1,2)
【土居注】
解説ではASOと診断していますが、TAO(Buerger病)もありだと思います。ASOでもTAOでも答えはa(1,2)です。
ASOとTAOを鑑別できるポイントありますか？
【土居注終】
6：＜削除＞：＜削除＞: ＜削除＞
7：土居智和：2014/11/08(土) 22:40:38: 平成24年度37、補足、d.(2)(3)(4)のまま
問37：消化性潰瘍を合併する疾患をえらべ。
(1)Cushing症候群
(2)肺気腫
(3)Zollinger-Ellison症候群
(4)肝硬変
(5)原発性アルドステロン症
a.(1)(2)(3) b.(1)(2)(5) c.(1)(4)(5) d.(2)(3)(4) e.(3)(4)(5)
＜解説＞
肺気腫・・・消化性潰瘍の原因として、喫煙がある。したがって、喫煙関連疾患に関しては消化性潰瘍が合併していることが多い。
Zollinger-Ellison症候群・・・胃酸の過剰分泌により消化性潰瘍をきたす。
肝硬変・・・門脈圧亢進から、血流うっ滞。粘膜障害や炎症がおきやすい状態になる。
答え： d
【ハリソン内科学第4版2119】
特定の慢性疾患が消化性潰瘍と関連していることが示されている。強い関連がある疾患は、全身肥満性細胞症、慢性肺疾患、慢性腎不全、肝硬変、腎結石、腎結石、α1アンチトリプシン欠損症である。関連の可能性がある疾患は、副甲状腺機能亢進症、冠動脈疾患、真性赤血球増加症、慢性膵炎である。
【ハリソン内科学第4版2119終】
【土居注】
○(2) 肺気腫は慢性肺疾患。[ハリソン内科学第4版2119]
○(3) Zollinger-Ellison症候群はガストリノーマのこと。[病みえ3内第3版278]
○(4) [ハリソン内科学第4版2119]
【土居注終】
8：土居智和：2014/11/08(土) 22:50:59: 平成24年度38、画像参照先、1外平成24年度38
問38：同一症例の2画像を参考に間違いを選べ。
a.主膵管の拡張を認める。
b.主膵管内に透亮像を認める。
c.粘液産生する腫瘍を疑う。
d.十二指腸乳頭の狭窄を認める。
e.手術適応である。
＜解説＞
消化器外科（１外）に同一問題（画像つき）あり。粘液産生腫瘍として考えるとdが誤りである（乳頭は開大する）。
答え： d（１外も解答はd）

1外平成24年度38
【設問38】同一症例の２画像を参考に誤りを選びなさい
a. 主膵管の拡張がある
b. 主膵管内に透亮像を認める
c. 粘液を産生する腫瘍を疑う
d. 十二指腸乳頭の狭窄を認める
e. 手術適応である
答え　d
ERP画像では主膵管の拡張と主膵管内の透亮像を認める。また、内視鏡画像ではドロッとした膵液が十二指腸の出口から出ている。これらの所見より、粘液貯留による膵管の拡張が考えられるため膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）が疑われる。膵管内乳頭粘液性腫瘍に対する治療は原則として外科手術である。
【土居注】
画像は1外平成24年度38を見てください。問題内容も問題番号も年度も1外と同一です。
【土居注終】
9：＜削除＞：＜削除＞: ＜削除＞
10：土居智和：2014/11/10(月) 22:26:46: 平成25年度24＝平成24年度24、疑問、×b○cか？

平成25年度問24.緩和ケアについて正しいものはどれか。
a.モルヒネには天井効果がある。
b.呼吸困難には酸素投与とモルヒネが有効である。
c.上部消化管閉塞の薬物療法ではサンドスタチン（ソマトスタチンアナログ）が有効である。
d.癌性疼痛の際の第一選択はペンタゾシン（ソセゴン、ペンタジン）である。
e.モルヒネを導入すればNSAIDｓの使用は差し控える。
《解説》
a.　×　天井効果とは、一定量以上の投与をしても鎮痛効果が増強しないこと。ペンタゾシンなどの非麻薬性鎮痛薬においてみられる。モルヒネには天井効果はない。
b.　○　モルヒネは呼吸中枢の感受性を低下させ、呼吸数を低下させるため呼吸困難に有効。
c.　×　ソマトスタチンアナログは消化管ホルモン産生の抑制、成長ホルモン産生の抑制、腸蠕動抑制などの働きがある。上部消化管閉塞よりも下部消化管閉塞に有効で、先端巨大症、ガストリノーマ、神経内分泌腫瘍の治療にも使用される。(year note D-171)
d.　×　第一選択はNSAIDｓ等の非オピオイド±鎮痛補助薬。
e.　× モルヒネを導入してもNSAIDｓは継続する。
解答　b

平成24年度問24：緩和ケアについて正しいものはどれか。
a.モルヒネには天井効果がある。
b.呼吸困難には酸素投与とモルヒネが有効である。
c.上部消化管閉塞の薬物療法ではサンドスタチン(ソマトスタチンアナログ)が有効である。
d.癌性疼痛の際の第一選択はペンタゾシンである。
e.モルヒネを導入すればNSAIDsの使用は差し控える。
＜解説＞
a. 天井効果とは、ある程度まで用量に比例するが、一定量以上投与してもそれ以上の効果が得られなくなるというもの。麻薬拮抗性鎮痛薬（ペンタゾシンなど）や非オピオイド鎮痛薬（アスピリン、アセトアミノフェンなど）に認められる。モルヒネはオピオイド鎮痛剤で天井効果はない→誤り
b. モルヒネは呼吸および咳嗽中枢を強く抑制する。また気管支平滑筋も収縮させる効果もある。→誤り
c. ソマトスタチンアナログ（酢酸オクレオチド）は進行末期癌患者の消化管閉塞における難治性の嘔気・嘔吐・下痢の緩和に用いられる。他にも、GH産生腫瘍が原因で生じる先端巨大症や下垂体性巨人症、また各種消化管ホルモン産生腫瘍(カルチノイド腫瘍・ガストリノーマ・VIPomaなど)の治療に使用される。→正しい
d. 癌性疼痛のコントロールは第一段階（軽度の痛み）で非オピオイド鎮痛薬(NSAIDs)±鎮痛補助薬、第二段階（軽度-中等度の痛み）で非オピオイド鎮痛薬(NSAIDs)±鎮痛補助薬に加えてリン酸コデイン、オキシコドンなど、第3段階（中等度-高度の痛み）で非オピオイド鎮痛薬(NSAIDs)±鎮痛補助薬に加えてモルヒネ、フェンタニル、オキシコドンなどが用いられる。→疼痛の程度によるので誤り
e. モルヒネなどのオピオイドはアスピリンと相乗作用を示し、併用されることがある。→誤り
正解：c
【土居注】
同一問題。
×？b 酸素投与はCO2ナルコーシスを招くので禁忌。モルヒネは呼吸抑制作用があるので禁忌。
○？c 消化管ホルモン産生腫瘍に適応有り。上部や下部の記載はありません。[今日の治療薬]
bは禁忌が怖くて踏めません。
【土居注終】
11：土居智和：2014/11/10(月) 22:27:10: 平成25年度58、訂正、b→×e
問58.閉塞性拡張型心筋症について、誤っているものを１つ選べ。
a,β遮断薬が有効である。
b,脱水時に症状が悪化する。
c,僧房弁前尖の収縮期異常前方運動がみられる。
d,胸骨左縁下部に収縮期駆出性雑音を聴取する。
e,心房細動時はジギタリスを用いる。
〈解説〉おそらく閉塞性肥大型心筋症の間違いだと思われる。
a. 流出路狭窄の軽減により、症状が改善する。
b. 前負荷が軽減し、症状が改善する。
c. SAMともいう。みられる。
d. その通り。
e. 左室流出路の狭窄を強めるため禁忌。
答え b
【土居注】
やはり閉塞性拡張型心筋症は再現ミスで、閉塞性肥大型心筋症でしょう。
×→○b. 脱水は増悪因子。[病みえ2循224]
×→×e. ジギタリスは増悪因子。[病みえ2循224]
【土居注終】
12：土居智和：2014/11/10(月) 22:39:02: 平成25年度9＝平成24年度9＝平成23年度9＝平成22年度9、組み合わせ選択肢の補完
同一問題。a(1,2,3) b(1,2,5) c(1,4,5) d(2,3,4) e(3,4,5)
13：＜削除＞：＜削除＞: ＜削除＞
14：6018：2014/11/11(火) 10:09:44: 平成25年問24(平成22～24年問24と同じ）

b.解説追加
モルヒネには呼吸抑制作用がありますが、呼吸困難を緩和します。呼吸数、換気量の低下による呼吸仕事量の軽減、中枢神経における呼吸困難の知覚抑制によると考えられています。
がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン2011（p49,53)において、呼吸困難を訴えるがん患者に酸素吸入とモルヒネの全身投与が推奨されています。
なので緩和ケアにおいてb○と思います。
15：土居智和：2014/11/11(火) 14:05:46: 平成25年度24=平成24年度24=平成23年度24=平成22年度24≒平成20年度24、疑問の撤回、○bで禁忌判定無し
24.緩和ケアについて正しいものはどれか。
a.モルヒネには天井効果がある。
b.呼吸困難には酸素投与とモルヒネが有効である。
c.上部消化管閉塞の薬物療法ではサンドスタチン（ソマトスタチンアナログ）が有効である。
d.癌性疼痛の際の第一選択はペンタゾシン（ソセゴン、ペンタジン）である。
e.モルヒネを導入すればNSAIDｓの使用は差し控える。
【土居注】
○b. ガイドラインに呼吸困難に酸素投与とモルヒネがある。
×c. サンドスタチン服用は、上部消化管閉塞だと服用させても吸収されないので、下部消化管閉塞のようには効果がない。
例年この問24は白本解答が割れていて、平成25年度○b、平成24年度○c、平成23年度○c→○b（拾った白本に鉛筆でcが消されてbが書き込まれている）、平成22年度○bとなっています。
平成20年度24には本問の原型があって、
【土居注終】
平成20年度24
24.緩和ケアについて正しいものは？
(1)モルヒネには天井効果がある
(2)呼吸困難には酸素投与と少量のモルヒネが有効である
(3)下部消化管閉塞の薬物療法ではサンドスタチン（ソマトスタチンアナログ）が有効である
(4)癌性疼痛の際の第一選択はペンタゾシン（ソセゴン、ペンタジン）である
(5)モルヒネを導入すればNSAIDsの使用は差し控える
a(1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5)
解答c(2)(3)
【土居注】
と、○(2)は過去にお墨付きが出ています。
また、平成24年度と平成23年度の6年生は、それぞれ平成23年度と平成22年度の白本を作成し卒試で○bを解答したと思われますが、2外のように再試が半数出たという話は聞きません。つまり、○bで禁忌判定はなかった、ということです。
安心して○bを選んでください。
【土居注終】
16：和泉：2014/11/12(水) 16:11:31: 平成25年52
c(1,4,5)が解答では?

(3)c-kitは胃粘膜下腫瘍(GIST)で上昇する。

「上昇」という言い方が気になります(血液中のことを言っているのでしょうか)
組織の免疫染色でKIT陽性なら正しいですが、血中c-kit上昇はしないと考えられます
17：土居智和：2014/11/12(水) 19:16:38: 平成25年度52、訂正、1345?→c.145
和泉さんの言う通り、×(3)だと思います。
18：土居智和：2014/11/12(水) 19:22:55: 平成25年度52cと似た問題が3内平成25年度11にありました。
3内平成25年度11.正しいものを選べ。
1.GIST患者は血清c-kitが上昇することが多い
1.×　c-kit遺伝子は細胞増殖に重要なチロシンキナーゼをコードする遺伝子で、GISTの約90％にc-kit遺伝子の突然変異がみられるが、血清中で上昇するのではない。
19：white stone：2014/11/12(水) 21:15:48: 去年の問題で138ページの60番なのですが、この疾患がIEだとした場合、イヤーノートのIEの欄に、
検査で頭部MRIをして、感染性脳動脈瘤の検出

とあります。この問題は誤っているもの2つ選べなので、
2.3がバツとなり、回答はcになると思うのですが、いかがでしょうか？

ついでにで恐縮ですが、同じく去年の39番の再現が微妙に違うかもしれません。
cの選択肢で、
ウィルヒョウー左鎖骨下
になってますが、左鎖骨窩
の間違いではないかと…
ご検討、よろしくお願いします。
20：6025：2014/11/12(水) 22:07:26: スミマセン。去年の60番はご指摘通りcが解答でお願いいたします。
21：6054：2014/11/13(木) 11:07:27: 平成24年度17=平成23年度17=平成22年度17、疑問、骨転移の胃癌vs膵癌
骨転移は、胃癌と膵癌どっちが多いのでしょうか？
四国がんセンター@松山の統計では、
胃癌→骨転移胃癌件数369 うち骨転移30 割合 8.1%
膵癌→骨転移膵癌件数133 うち骨転移16 割合12.0%
四国内では件数少ないし、微妙、、、
22：6054：2014/11/13(木) 11:53:12: 平成25年度10=平成23年度10=平成22年度10、割れ問、○eのまま
急性左心不全で肺うっ血なので、×d.β遮断薬、○e.ニトロです。
他の問題も、平成25年度と以前で解答の食い違うものがチラホラありますが、僕の見た限りでは平成25年度の解答がすべて正しいです。