2019年京都大学新入生スレ - 1552398301

233：名無しさん：2019/11/25(月) 19:13:53 ID:F5WZgBQ.0: ６倍の高濃度薬剤投与、京大病院で患者死亡…蘇生ミスも11/19(火) 22:40配信
＠読売新聞on line
京都大病院（京都市）は１９日、通常の６倍を超える高濃度の薬剤を投与したり、蘇生措置を誤ったりするなど複数のミスが重なり、入院中だった成人の男性患者が死亡したと発表した。京大病院は「遺族の意向」として、事故日時や男性の年齢などを明らかにしていない。
発表によると、男性は腎機能障害や心不全で京大病院に入院中、コンピューター断層撮影法（ＣＴ）検査を受けるため、腎臓への影響を和らげる炭酸水素ナトリウムの点滴を受けた。その際、心臓血管外科の担当医が誤って適正濃度の６・７倍の薬剤の投与を看護師に指示。男性は血管の痛みや首のしびれなどを訴え、「医師を呼んでほしい」と看護師に求めたが、相談を受けた担当医は投与速度を落とすよう看護師に指示しただけで診察しなかった。
男性はその後トイレで倒れて、心停止。駆けつけた別の医師が心臓マッサージを行ったが、男性が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを把握していなかったため、大量出血し、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。
京大病院では、腎機能障害患者にＣＴを行う際のマニュアルがあったが、担当医は経験がなく、マニュアルの内容も十分に把握していなかったという。
京大病院は事故後、院内に事故調査委員会を設置。遺族に謝罪した。
記者会見した宮本享病院長は「患者の訴えを的確に受け止められず、家族の期待を裏切る結果になり申し訳ない」と陳謝。再発防止策として、電子カルテ上で薬の過剰投与を指示した際に警告が出るシステムを導入したという。

you*****5日前
同じ成分の薬剤なんだけど、濃度の違う2種類の商品があって、本来投与すべき商品とは違う濃度の高い商品を投与してしまったのです。計算ミスではないよ。
誤って投与されたメイロンというのは有名な薬剤で、基本看護師も医師もどんな薬か把握してるのが一般的。うーん、やはり単純な入力ミスから始まって、それに気づけなかった、がすべてかと。
蘇生時の心臓マッサージは、たとえ抗凝固剤使っててもやらないといけない処置ですから、ここは間違いではなく、この抗凝固剤によって病態がより悪循環に陥ったということ。蘇生した医師に落ち度はないです。
ただその後出血が体の中で起きた時にリカバー出来なかったのが悲しい。
確かに天下の京大が、とは思いますね。
いずれにせよこのような形で家族を失ってしまうのはどれほど辛いか。文章読んだだけで悲しいのに。

mak***** 5日前
医者は失敗しても次があるけど患者には失敗したら次は無いんだよ！って言葉思い出した。byドクターXより