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1 ：トントン：2005/12/01(木) 22:59:12

病院に勤務しているPTのトントンと申します。
急性期の脳卒中の患者様を担当させていただいているのですが、まだ経験が浅く訓練の進め方に迷いがあります。
ギャッジアップして、その後、車椅子乗車に移行するタイミングはどのように判断されるのでしょうか？
何ができれば、どんな状態なら・・など判断材料があれば教えていただきたいと思います。
文献的には、意識レベル、バイタルサイン、麻痺の進行が安定したらなどだと思うのですが。
点滴や、バルーンカテーテル、酸素マスクなどがあると、ちょっと心配になったり躊躇してしてしまいます。
PTの先生方、宜しくお願いいたします！

2 ：現場：2005/12/03(土) 07:18:50

急性期の病院に勤めています。当然ICU内で関わるケースも多いです。
実は、ICUベッドサイドってものすごく安心してリハができるんですよね。
当然リスク管理（これを行うことでどういう変化が起こるだろう･･･など）は必要ですが、
モニターはついているし、NsやDrが常時待機しているので緊急時にすぐ人を呼べる環境にありますからね。
いろんなルートもありますが、例えば、O2マスク装着であればかえってそちらに注意を向けることができるし。
バルーンカテーテル？尿路感染には注意が必要ですが、私は尿意があってもトイレ誘導しなくて済む、など
自分の都合のいいように解釈しています（笑）
ただ、IVHだけは抜去しないように常時注意が必要ですが･･･

で、車椅子乗車へのタイミングなんですが、、、
そちらの病院としてはどのように判断基準を設けているのでしょう？
もし、病院全体でそういった離床基準がないのであれば、リハ部門と病棟・医局とでチームを編成し
マニュアルを作成する必要があるでしょうね。
当院は、病院全体でどのような患者さんに対しても早期離床を心がけています。
患者の状態によって、ベッド上まで・ベッド端坐位まで・立位可能（車椅子移乗OK）に
大まかに段階を分けており、それぞれの判断は主治医及び担当Nsにしていただいています。
少なくともリハスタッフ単独の判断で次の段階に移行することはなく、BPなど客観的な判断材料を提示して
許可をとるようにしています･･･患者のためにも自分自身のためにも。

参考にするには内容が大まかで薄いですが･･･頑張ってください。

3 ：HANA RPT：2005/12/04(日) 01:22:19

現場先生のおっしゃるマニュアルが出来るまでのご参考に･･･
少し強引かもしれませんが循環動態を主としたバイタルが安定していたら，次のステップへGOです（私は･･･）
ギャッヂアップでバイタルに問題が無ければ(全身状態の耐性が十分であれば)，すぐにでも端坐位へと進めてます．
当然その際には事前に主治医に報告します（「今日はギャッヂアップしてもバイタルが安定していたので，明日は○○します」みたいな）．
その際に，バイタルの安定を得る為にどれだけの医療管理が施されているか(主にどれだけ薬がいっているか)は重要なチェックポイントですけどね．
それと，患者についている酸素などですが，確かにかなり邪魔に感じますが酸素だろうが，CVカテだろうが，Aラインだろうが，バルーンだろうが慣れてしまえば着けたままで理学療法を進めていくことは可能ですよ．
実際私の施設ではPCPSをつけた患者を腹臥位にしたりすることもありましたし･･･（CVAではないのですが）．
頑張ってください．

4 ：TKR：2005/12/04(日) 16:57:14

具体的な理学療法の記述には少し欠けるかもしれませんが、急性期に
限らず脳卒中治療における参考になると考えられるものを紹介します。

日本脳卒中学会、日本神経治療学会、日本神経学会、日本脳神経
外科学会、日本リハビリテーション医学会による脳卒中治療
ガイドラインが2004年から正式に日本脳卒中学会ホームページに
掲載されました。また、協和企画より文献が市販されているようです。

http://www.jsts.gr.jp

ガイドラインはエビデンスレベルに基づいて分類されており、
推奨のグレードも示されています。無料で閲覧できるので
参考にしてみることをお薦めいたします。

離床に関することも具体的な記述には欠けていましたが文献は
示されているので自分で調べることができると思います。

学生の方もSIASやFIM等主要な評価方法がほとんど紹介されているので
閲覧してみることをお薦めします。

その他自分でみた文献では理学療法リスク管理マニュアルという
文献が詳しく書かれていたと思います。

5 ：トントン：2005/12/04(日) 21:27:12

現場さん、HANA RPTさん、TKRさん、説明不足だった点があるにもかかわらず、
貴重なアドバイスありがとうございました。
我々の病院内の離床基準はなく、担当者の判断に任されているところが多いのです。
カンファレンスの場や、個別に担当医に確認しながら進めてはいるのですが・・。
今回はこれまで、意識レベルや発熱など、日によって変動が大きく、
離床に向けての訓練ができたりできなかったりの繰り返しでした。

皆さんに、教えていただいた点に着目しながら、明日からまた頑張ります！

6 ：にょ：2005/12/05(月) 23:24:04

大？昔急性期におりましたにょです。

色んな機器が備わっていたらチャンス。
どの程度の運動負荷で過負荷になっているかが明らかになりやすいからです。
発症からの流れももちろん大切ですが、
リスク管理に関わる素晴らしい機材がベッド周辺に備わっているわけですから
「どういうことをしてはいけないのか」
「どういう反応がやばいのか」を確認して挑む。
その禁忌指示に従い、その範囲内で出来る限りのことを
バイタルをチェックしながら行います。
思っている以上に患者様の能力が上のことも少なくないと思います。
そこで忘れてはいけないのが「機械が時々うそをつくこと」
やはり人間の５感には及びませんので、
よく観察しながらモニターを読むと臨床が生きてきますよ。

ホルター心電図が付いていたときには、
出来る範囲でいろんなことをしました。
その検査で、何が体に負担か分かる検査なんです。
使わなくちゃいけないですよね。

その辺の細かい肉付けに関しては、先述の方のご意見や
紹介されたサイト、その他勉強会でどんどん勉強されると良いですよ。

PTが怖がっている＝患者様はもっと怖いですから。
いろんな文献・意見を読み漁ることをお薦めします。

気持ちは･･･分かります。
お互いにがんばりましょう！

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